реаниматология

РОССИЙСКИЙ ПРОТОКОЛ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

для взрослых

(Первичный и расширенный реанимационные комплексы)

Подготовлен Воронежским региональным отделением Федерации

УТВЕРЖДЕН Съездом Федерации 29.09.04. г. Иркутск

1. Область применения

Требования протокола распространяются на проведение реанимационных мероприятий всем пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

2. Цель разработки и внедрения

Улучшить качество оказания неотложной медицинской помощи путем формирования единых подходов и использования современных алгоритмов реанимационных мероприятий у пациентов с различными видами патологии, находящимися в терминальном состоянии.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Повышение эффективности реанимационных мероприятий у пациентов, находящихся в терминальном состоянии.

2. Предупреждение развития терминального состояния при ситуациях, требующих оказания неотложной помощи (поддержание проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии, аспирации и др.).

3. Поддержание жизни путем применения современных методов и средств сердечно-легочной реанимации.

4. Повышение качества лечения, снижение его стоимости в связи со своевременным, адекватным оказанием реанимационной помощи.

5. Профилактика осложнений, возникающих при оказании реанимационной помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

4. Медико-социальная значимость

К терминальному состоянию могут привести травмы, отравления, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. В конечном итоге оно проявляется критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Терминальное состояние – переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Данные об эффективности реанимационных мероприятий и выживаемости больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость после внезапной остановки сердца варьирует в широких пределах в зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.). Исходы реанимации при остановке сердца представляют собой результат сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст, болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал времени от начала реанимационных мероприятий). Первичные реанимационные мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.

Исходя из высокой летальности от травм и при различных неотложных состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспечить обучение не только медицинских работников, но и как можно большего количества активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной реанимации.

5. Показания и противопоказания к проведению

сердечно-легочной реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2. «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

- если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

- если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;

- если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

- до появления признаков жизни;

- до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

- истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (Зильбер А. П., 1995)

6. Клиническая картина

В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий – преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания

2. Отсутствие самостоятельного дыхания

3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)

3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

- отсутствие сознания

- отсутствие дыхания, пульса, артериального давления

- отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные:

- электроэнцефалографические

- ангиографические

3. Биологические:

- максимальное расширение зрачков

- бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов

- снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

- ранние признаки

- поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

7. Первичный реанимационный комплекс. Схема выполнения и перечень мероприятий

Первичный реанимационный комплекс проводится лицами «первого контакта», в том числе медицинскими работниками без реанимационного оборудования, медикаментов. Первичный реанимационный комплекс в подавляющем большинстве случаев проводится вне лечебного учреждения.

Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:

1. Раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций.

2. Немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения.

3.Срочного вызова реанимационной бригады для проведения специализированной помощи.

При проведении первичного реанимационного комплекса целесообразно придерживаться схемы 1.

Таблица 1

Перечень мероприятий первичного реанимационного комплекса

Мероприятия (действия)	Примечания
1. Оценить риск для реаниматора и пациента.	Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.).
2. Определить наличие сознания.	2.1. Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать это не следует), громко спрашивают: «Что с Вами? Нужна ли помощь?». 2.2. Если пациент не отвечает – зовут на помощь 2.3. Продолжают обследование.
3.Восстановить проходимость дыхательных путей и определить наличие дыхания	Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие. 3.1. Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой поднимают подбородок, запрокидывая голову назад выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх. Таким образом, устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха. 3.2. Выдвижение нижней челюсти без разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. При освобождении дыхательных путей у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта. 3.3. При наличии видимых инородных тел в полости рта – произвести санацию ротовой полости. 3.4. Наклониться над пациентом и в течение 10 сек: смотреть за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать дыхание. 3.4. Если дыхания нет - вызвать специализированную бригаду. 3.5. При наличии дыхания – устойчивое боковое положение. 3.6. При наличии автоматического наружного дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.
4. Сделать 2 «спасательных» вдоха.	4.1. Необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе. Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): - зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки. - плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек. - Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки) – повторяют попытку - вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке – производят санацию ротовой полости. Если после санации принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к удалению инородного тела. 4.2. При использовании метода «изо рта ко рту», «рот к носу», принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства «рот – устройство – рот», «рот – устройство – нос». 4.3. При принудительном вдохе объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 600-800 мл для взрослого человека средней комплекции. Для определения должного объема первый принудительный вдох – пробный, проводится с контролем подъема грудной клетки. Последующие вдохи производятся в таком же режиме.
5. Проверить наличие пульса на сонной артерии (не более 10 сек)	5.1. Определение пульса осуществляется только на сонной артерии. Для этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинноключичнососцевидной мышце. 5.2. Если первичный реанимационный комплекс проводиться лицом, не имеющим специальной подготовки, вместо определения пульса на сонной артерии целесообразно определять наличие или отсутствие кровообращения по косвенным признакам: - реакции пострадавшего на оклик, - наличию самостоятельного дыхания, кашля, - наличию движений.
6. При отсутствии пульса - перейти к компрессии грудной клетки.	Месторасположение рук при компрессиях - на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. Компрессия должна проводиться на глубину 4-5 см (для взрослых). Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой 100 в мин., по возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: - соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:15, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию. Для немедиков – при нахождении точки компрессии возможно расположение рук по центру грудной клетки, между сосками. Для оказания помощи могут применяться устройства для активной компрессии – декомпрессии грудной клетки (Кардиопамп «АМБУ» или отечественного производства – «УКДР»).
7. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких. Проверка дыхания, пульса.	7.1. После четвертого цикла компрессий проверяют наличие пульса на сонной артерии. 7.2. При отсутствии – продолжают сердечно-легочную реанимацию. Делают два вдоха и вновь переходят к компрессиям грудной клетки. 7.3. При появлении пульса на сонной артерии – проверяют наличие дыхания. 7.4. При его отсутствии – осуществляют ИВЛ (10 – 12 принудительных вдохов в мин), периодически проверяя наличие пульса на сонной артерии (1 раз в мин.)
8. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами	8.1. Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. После пунктов (1, 2, 3, 4, 5) приступает к компрессиям грудной клетки. Сделав 15 компрессий, дает команду: «Вдох», контролируя поднятие грудной клетки во время принудительных вдохов. 8.2. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует адекватность компрессий – проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку. 8.3. При ощущении усталости реаниматор, производящий компрессии грудной клетки, подает команду: «Вдох. Приготовиться к смене». Контролирует поднятие грудной клетки в момент принудительных вдохов. После вдохов осуществляет 15 компрессий и подает команду: «Вдох. Смена». 8.4. Реаниматор, находящийся у головы пациента делает 2 вдоха и переходит к компрессии грудной клетки, осуществляя дальнейшее руководство.

8. Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса

- задержка с началом сердечно-легочной реанимации,

- отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц,

- отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий,

- преждевременное прекращение реанимационных мероприятий,

- ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания.

9. Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса

- появление пульса на магистральных артериях синхронного с компрессиями грудной клетки,

- сужение зрачков, если они были расширены,

- исчезновение бледности, цианоза,

- подъем грудной клетки при проведении ИВЛ.

11. Расширенный реанимационный комплекс. Схема выполнения и перечень мероприятий

Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, имеющим соответствующее оборудование, медикаменты и прошедшим специальную подготовку.

При проведении расширенного реанимационного комплекса целесообразно придерживаться схемы 2.

Таблица 2

Перечень мероприятий расширенного реанимационного комплекса

Мероприятия (действия)	Примечание
1. Прекардиальный удар	Наносится в случае если: 1.1. Остановка сердца у взрослого пациента произошла при свидетелях и отсутствует дефибриллятор. 1.2. При мониторировании ритма регистрируется ЖТ/ЖФ, а пульс отсутствует.
2. Проведение ПРК	2.1. При наличии дефибриллятора произвести срочную дефибрилляцию 2.2.При отсутствии дефибриллятора провести ПРК (см. сх. 1).
3.Проведение дефибрилляции (для аппаратов без автоматического и консультативного режимов)	3.1. Электроимпульсная терапия: Энергия разрядов: первый – 200 Дж, при неэффективности второй – 200Дж, при неэффективности третий - 360 Дж (или двухфазный эквивалент). Серия из 3 разрядов должна быть проведена менее чем за 1 минуту. Не следует останавливаться между разрядами на СЛР. После проведения разряда оценивайте каротидный пульс, только если ЭКГ совместима с признаками кровообращения. Если сразу после разряда на ЭКГ регистрируется асистолия, не следует вводить адреналин/атропин. Необходимо проведение СЛР в течение 1 минуты и затем оценка ритма и проверка пульса.
4. Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения	Потенциально обратимые причины: - гипоксия - гиповолемия - гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения - гипотермия - напряженный пневмоторакс - тампонада сердца - отравления - тромбоэмболия легочной артерии
5.Поддержание проходимости дыхательных путей	5.1. Восстановление проходимости дыхательных путей с помощью: - интубации трахеи - ларенгиальной маски - комбитрубки Когда восстановлена проходимость дыхательных путей, вентиляция не прекращается во время компрессии грудины.
6. Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов	Введение лекарственных препаратов через центральные или периферические сосуды: 6.1. При фибрилляции: - Адреналин 1 мг в/в каждые 3 мин. - Амиодарон 300 мг, если ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда (альтернатива - лидокаин 100 мг) - Магния сульфат 8 ммоль - Натрия гидрокарбонат 0,5 ммоль/кг, если pH < 7.1 (если нет возможности определения рН, ввести препарат через 7-10 мин. от начала реанимации) 6.2. При асистолии: - Адреналин 1 мг в/в каждые 3 мин. - Атропин не более 0,04 мг/кг 6.3. При безпульсовой электрической активности: - Адреналин 1 мг в/в каждые 3 мин. - Атропин 3 мг если БЭА с частотой мене 60 уд/мин 6.4. При технических затруднениях лекарственные препараты вводят эндотрахеально в повышенной дозировке (2-3 раза)

Сайт управляется системой uCoz