Протокол отучения от вентилятора

Введение:

Предложенный протокол основан на уже опубликованных протоколах, основывающихся на использовании современного мониторинга работы дыхания. Протокол составлен в виде последовательных шагов, позволяющих уменьшить время отучения от вентилятора.

Критерии начала отучения:

• Отсутствие лихорадки и стабильность гемодинамики 
• Приемлемая рентгенограмма грудной клетки 
• Пациент в сознании, выполняет команды 
• SpO2 больше 90%, нет выраженных нарушений КЩС 
• ЧДД меньше 38/мин 
• Динамическая податливость больше 22 ml/cmH2O или статическая податливость больше 33 ml/cmH2O 
• Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) больше 10 ml/kg 
• Отрицательное давление вдоха (NIP) больше  -15 cmH2O 
• P0.1  в пределах 2.0 - 4.0 cmH2O или меньше, при одномоментном увеличении чувствительности триггера до  -10 cmH2O 

Критерии исключения:

• FiO2 больше 40% или PEEP больше 10 cmH2O для поддержания уровня SpO2  больше 90% 
• Ауто PEEP больше 10 cmH2O 
• Избыточная бронхиальная секреция 
• Неуправляемая аритмия 
• Потребность в инотропах (больше 5 мкг/кг/мин дофамина или использование другого инотропа) 

Протокол отучения:

1. SIMV с RR  8/min. 
2. Оптимизация уровня поддержки давлением (PS) для снижения работы дыхания пациента. 
• Увеличьте уровень PS так, чтобы  работа дыхания (WOB) была меньше 0.1 Дж/л, или 
• Увеличьте уровень PS так, чтобы  работа дыхания (WOB) была меньше 0.1 Дж/л, затем добавьте дополнительное давление поддержки PS с учетом диаметра эндотрахеальной трубки: 8 cmH2O для 7 mm, 6 cmH2O для 8 mm, 4 cmH2O для 9 mm. Для трахеостомированных пациентов дополнительного уровня поддержки обычно не требуется. 
3. Подождите 15-30 минут. Если нарастают явления ОДН, верните исходные настройки вентилятора. 
4. Через 1 час, уменьшите  SIMV ЧДД до 6/мин, далее см п.3. 

5.       Через 1 час, уменьшите  SIMV ЧДД до 4/мин, далее см п.3. 

6.       Через 1 час, уменьшите  SIMV ЧДД до 2/мин, далее см п.3. 

7.       Уменьшайте уровень PS на 4 cmH2O каждый час до достижения уровня поддержки 4 cmH2O, далее см п.3. 

8. Пациент может быть экстубирован через час вентиляции с  уровнем PS 4 cmH2O, если имеются критерии успеха отучения (см. ниже). 

Критерии успеха отучения:

Следующие параметры остаются в допустимых пределах в течение 15-30 минут после маневра:

• Оксигенация - SpO2 больше 90% 
• Вентиляция - EtCO2 увеличивается меньше, чем на  5 mmHg от исходного (если мониторинг EtCO2 не доступен, оценивайте вентиляцию по уровню PaCO2) 
• Вентиляция – ЧДД в пределах 8-30 в мин. 
• Вентиляция – спонтанный ДО (Vt) в среднем больше 5 ml/kg. 
• Стабильность гемодинамики – ЧСС увеличивается меньше, чем на 20%, АД изменяется меньше, чем на 20%

Protocol References:

Banner M.J., et al, "Decreasing Imposed Works of Breathing Apparatus to Zero Using Pressure Support Ventilation," Critical Care Medicine, 21: 1333-1338,1993.

Conti G., DeBlasi R.A., Pelaia P., Benito S., Rocco M., Antonelli M., Bufi M., Mattia C., Gasparetto A.,"Early Prediction of Weaning During Pressure Support Ventilation of COPD Patients (abstract)," Intensive Care Medicine, 16: S70, 1990.

Fiastro J.F., Habib M.P., Quan S.F., "Pressure Support Compensation for Inspiratory Work Due to Endotracheal Tubes and Demand Continuous Positive Airway Pressure," Chest, 93: 499-505, 1988.

Strictland J.H., Jr., Hasson J.H., "A Computer-Controlled Ventilator Weaning System: A Clinical Trial," Chest, 103: 1220-1226, 1993

Yang K.L., Tobin M.J., "A Prospective Study of Indexes Predicting the Outcome of Trials of Weaning from Mechanical Ventilation," New England Journal of Medicine, 324: 1445-1450, 1993. 

назад