назад
Протокол ведения больных с тяжелой бронхиальной астмой в отделении реанимации и интенсивной терапии
Показания к госпитализации в ОРИТ
I. Больные с тяжелым обострением БА:
• отсутствие положительного эффекта от начальной терапии в течение 3-х часов в сочетании с одним из перечисленных параметров:
• ЧД>25/мин.,
• пульс > 110/мин.,
• пиковая объемная скорость выдоха (ПС выд) < 250 л/мин или < 50,0% от должн. после применения β-агонистов короткого действия,
• РаО2 < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (SaO2) < 90,0%.
II. Больные с обострением БА, угрожающим для жизни (асматический статус 2 стадия):
• спутанность сознания,
• цианоз,
• картина «немого легкого»,
• брадикардия,
• пиковая объемная скорость выдоха (ПСвыд.) < 100 л/мин или < 33,0% от должн. после применения β-агонистов короткого действия,
• РаО2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 89,0%,
• астматический статус 3 стадия (гипоксемическая и/или гиперкапническая кома).
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга
1. Общий анализ крови,
2. Общий анализ мочи,
3. Пикфлоуметрия ежедневно 2 раза/сут.,
4. Биохимический анализ крови: сахар крови, билирубин, мочевина,
5. Электролиты крови,
6. КЩС крови,
7. Пульсоксиметрия,
8.ЭКГ,
9. Общий анализ мокроты,
10. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
11. Окраска мазка мокроты по Грамму (по показаниям),
12. Бактериологическое исследование (по показаниям),
13. УЗИ сердца (по показаниям).
Стандарт терапии
А. Обязательный объем терапии
1. Постоянная ингаляция увлажненным О2,
2. Ингаляции 1,0 - 2,0 мг фенотерола (20 - 40 капель) или 5 - 10 мг сальбутамола, или 2,0 - 4,0 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом (общее количество раствора 4,0 мл),
3. Ингаляции бронхолитических растворов через небулайзер с кислородом повторять через 6 часов до 4 раз в сутки: фенотерол 0,5 - 1,0 мг (10 - 20 капель) или 2,5 - 5 мг сальбутамола, или 1,5 - 2,0 мл раствора беродуала,
4. СКС : преднизолон до 6/мг/кг/сут парентерально или 0,75 - 1,0 мг/кг в сутки внутрь,
5. Раствор будесонида (пульмикорта) 2 - 10 мг через небулайзер с кислородом 2 раза в сутки (суточная доза раствора будесонида может быть до 20 мг)1.
Б. Дополнительная терапия
• При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов - эуфиллин до 720 мг/сут парентерально,
• Антибиотики в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтение макролиды или цефалоспорины III генерации).
Показания для ИВЛ
А. Обязательные
1. Нарушение сознания,
2. Остановка сердца,
3. Фатальные аритмии сердца,
Б. Необязательные
1. Прогрессирующий ацидоз (рН < 7,15),
2. Прогрессирующая гиперкапния,
3. Рефракторная гипоксемия,
4. Угнетение дыхания,
5. Возбуждение,
6. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
Критерии перевода из ОРИТ
1. Полное купирование астматического статуса,
2. Уменьшение тяжести обострения БА:
• Свободное отхождение мокроты,
• ЧД < 25/мин.,
• пульс < 110/мин.,
• ПСвыд. > 250 л/мин или > 50%: от должн.,
• РаО2 > 70 мм рт. ст. или SaО2 > 92,0%.
1 Назначение высоких доз будесонида через небулайзер не оказывает влияния на уровень биохимических маркеров остеопороза (не снижаются уровень остеокальцина и соотношение кальций/креатинин и гидроксипролин/креатинин)
И.В. ЛЕЩЕНКО В.А. РУДНОВ
Протокол ведения больных ХОБЛ с острой дыхательной
недостаточностью в ПИТ и в отделении реанимации и интенсивной терапии
Показания к госпитализации в ОРИТ
1. Тахипноэ > 30/мин.,
2. Тахипноэ 23 - 25/мин в сочетании с одним из ниже перечисленных симптомов,параметров:
а) ослабленное («ватное») дыхание,
б) признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания),
в) гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт.ст.),респираторный ацидоз (рН < 7,35),
г) полицитемия,
д) застойная сердечная недостаточность.
3. Брадипноэ (ЧД < 12/мин),
4. Нарушение сознания.
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга
1. Общий анализ крови,
2. Общий анализ мочи,
3. Рентгенография органов грудной клетки,
4. Газы артериальной крови и КЩС,
5. Бактериоскопическое исследование мокроты,
6. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям),
7. ЭКГ,
8. ЭхоКГ,
9. Пульсоксиметрия.
Стандарт терапии
1. Оксигенотерапия 2 - 5 л/мин, не менее 18 час/сут. и/или НВЛ,
2. Раствор беродуала 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5 - 2 мл через 6 часов в течение суток,
3. Или раствор ипратропиума бромида 0,25 - 0,5 мг (20 - 40 капель) через небулайзер с кислородом через 6 часов в сочетании с растворами (β-агонистов короткого действия: фенотерол 0,5 - 1,0 мг (10 - 20 капель) или сальбутамол 2,5 - 5 мг. При использовании дозированных аэрозолей однократные дозы ипратропиума бромида от 0,08 (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций), (β-агонистов короткого действия от 400 до 1000 мкг,
4. Эуфиллин 240 мг/час до 960 мг/сут. в/венно со скоростью введения 0,5 мг/кг/час под контролем ЭКГ,
5. Раствор амброксола (ласольвана) 30 мг (4 мл) три раза в сутки или N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ 300-400 мг два раза в сутки через небулайзер,
6. По показаниям:
• антибиотики (амоксициллин, аугментин, амоксиклав, спирамицин, кларитромицин, цефотаксим, ципрофлоксацин),
• кортикостероиды внутрь 0,5 мг/кг/сут., при невозможности приема внутрь, парентерально до 3 мг/кг/сут.
7. Инфузионная терапия кристаллоидами до 1-1,5 л/сут.,
8. ИВЛ при отсутствии эффекта от лечения.
Критерии перевода из ОРИТ
Купирование ОДН.
И.В.ЛЕЩЕНКО В.А.РУДНОВ