БОЛЬ И
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
Из истории анестезиологии.
На первый взгляд достойно удивления и досады “несогласованность” в области обезболивания и требований медицинской и просто человеческой практики в течение столетий и даже тысячелетий. С одной стороны, отчаянная необходимость освободить человека от боли, в том числе и при хирургических манипуляциях, которая сопровождает всю человеческую историю, с другой стороны, множество открытий в течение той же истории, которые, казалось бы, давно должны были превратиться в систематическую науку и практику обезболивания. Но по какой-то причине соединения нужды и открытых возможностей не происходило вплоть до середины прошлого века. В самом деле, еще Гомер три тысячи лет назад описывал достаточно эффективные способы общей и местной анестезии (в современной терминологии); уже много веков человечество знает аналгетические и седативные свойства опиатов, мандрагоры, цикуты и многих других препаратов, а систематическое использование некоторых из них началось не более 100 лет назад. Приходит мысль, а не забывало ли человечество о своих открытиях, чтобы через много лет вернуться к ним снова? Особенно демонстративны события конца 18 - начала 19 веков. Нам остается только удивляться и искать убедительных объяснений этим событиям. Уже в конце 18 века блестящими усилиями Пристли, Дэви, Фарадея - были не только открыты многие элементы будущей таблицы Менделеева, но и описаны аналгетический и седативный эффекты закиси азота (Пристли и Дэви) и серного эфира(Фарадей). Это были не догадки, не предположения, а результаты прямых опытов на животных, на себе и добровольцах. В описаниях Дэви и Фарадея прямо указывается на возможность применения закиси азота и эфира для обезболивания в хирургии. Несмотря на это в течение более 40 лет сведения химиков не заинтересовали врачей, а закись азота и эфир использовались для увеселения молодых компаний, участники которых вдыхали эти вещества и потешали публику своим неадекватным поведением. Еще тогда Дэви назвал закись азота «веселящим газом».
Зато к середине 19 века медицина, наконец, созрела для включения закиси азота и эфира в арсенал средств для хиургического обезболивания. Более того, как будто впервые осознав величайшую нужду в обезболивании и, следовательно, огромную важность внедрения его в практику, “первооткрыватели” начинают бесконечный спор о приоритете в открытии. Этот спор длился много десятилетий, послужил причиной многих трагедий и даже смертей и не прекратился до сих пор. Одни считают, что приоритет в открытии ингаляционных наркотических веществ принадлежит Уэллсу (1844г), другие - Мортону (1846г). Одни считают изобретателем эфирного наркоза Лонга (1841г), другие - того же Мортона, третьи - Джонсона. Так или иначе, с этого времени возврата к операциям без анестезии не было. Напротив, началось бурное развитие этой отрасли медицины. Были предложены новые ингаляционные анестетики (хлороформ Симпсон 47). Ингаляционные методы наркоза получили быстрое распространение по всему миру. Достаточно сказать, что Н.И. Пирогов начал использовать эфир уже в 47г., т.е. менее чем через год после сообщения Мортона в Бостоне.
В 1853г. англичанин Вууд изобрел полую иглу и шприц. Это открыло путь для парентеральных введений лекарственных средств и подтолкнуло поиски анестетиков, вводимых непосредственно в кровь. Предложения новых методов и путей введения анестетиков были весьма актуальны, поскольку эфирный и, тем более, хлороформный наркозы в условиях примитивного проведения, давали значительную смертность. Этим, в частности, объясняется возрождения интереса к закиси азота, в значительной степени дискредитированной Уэллсом 20 лет назад. Это возрождение закиси азота связано с именем Кольтона, который и подал когда-то идею Уэллсу о возможности применения N2O в стоматологии.
С 1884 года начинается победное шествие кокаина и его производных. В начале кокаин применяли для анестезии слизистых глаза, гортани, уретры, а вскоре и для инфильтрационной анестезии - 1885 г, Холстед. Усовершенствование метода, снижение концентрации кокаина Рэклю, позволило ему уже в 1889 г доложить о 7000 операций под местной анестезией в самых разных областях тела. Операции прошли с большим успехом и не сопровождались смертельными осложнениями. В 1893 году Шлей выпустил монографию: ”Операции без боли”, где обобщил свой большой опыт инфильтрационной анестезии. Несмотря на противодействие ярых сторонников эфира и хлороформа, местная анестезия стремительно завоевывает хирургию. Создаются менее токсичные кокаиноподобные препараты: тропокаин (92 г.), эйкаин (99 г.), стоваин (1904 г) и, наконец, в 1905 г. новокаин. Все это значительно расширило возможности применения местной анестезии. В течение последующих 10-15 лет были разработаны все основные методы проводниковой анестезии. В 1899 г. Август Бир опубликовал свои данные о спинномозговой анестезии, он же разработал так называемую венную анестезию конечности под жгутом. Браун предложил проводниковую анестезию при операциях по поводу паховой грыжи (1909 г.) и блокаду тройничного нерва (1910). В том же году Штекель разработал эпидуральную, сакральную анестезию. В 1911 г. Куленкампф предложил методику блокады плечевого сплетения. В эти же годы разработаны методики паравертебральной анестезии и так называемой спланхникус-анестезии.
Параллельно с инфильтрационными и проводниковыми методами было разработано и предложено несколько методик: эфирно-маслянный ректальный наркоз (1913), ацетиленовый и этиленовый наркозы(1918-1922), гедоналовый наркоз (1910).
Первые эксперименты на животных и клинические наблюдения проведены и по интратрахеальному введению ингаляционных анестетиков через интубационную трубку. В клинике этим методом с успехом пользовался Лилиенталь (Нью-Йорк,1910) и многие другие американские хирурги. Для релаксации мышц пользовались высокими дозами морфина. Методика была разработана, прежде всего, для применения в торакальной хирургии, но применялась и при операциях в других областях.
Таким образом, к 20 годам нашего столетия были представлены практически все направления хирургического обезболивания. Это, по-видимому, дало основание Юдину С.С. в 1937г. заключить, что методы обезболивания, созданные к тому времени, вполне удовлетворяют все практические потребности хирургии, и что дальнейшее развитие этой области хирургии не обещает сенсационных открытий. В ту пору он не был убежден в необходимости распространения опыта Англии и США, создавших новую специальность - анестезиологию, хотя и признавал полезность квалифицированных анестезистов.
Дальнейшее развитие обезболивания в нашей стране имело несколько односторонний характер. В то время, как в западных странах, наряду с методами местной анестезии, все большее значение приобретало общее обезболивание, у нас доминирующим методом была местная анестезия, которую объявили большим достижением советской медицины и с помощью которой, с легкой руки Вишневского, повторившего работы Бира, Брауна, Рэклю, Холстеда и др., длительное время пытались доказать себе и другим универсальность местной анестезии, возможность обойтись без общего обезболивания даже в торакальной хирургии. Местную анестезию произвели в важнейшее достижение советской медицины и чрезвычайно гордились этим достижением, тем более что метод был чрезвычайно дешев, позволял не заботиться о создании сложной и дорогой аппаратуры для общего обезболивания, не готовить специалистов анестезиологов, не разрабатывать необходимых для общего обезболивания препаратов. Словом, местная анестезия была очень удобным методом для чиновников от медицины. Метод позволял им гордится, ничего не делая для развития отрасли. В результате отечественная анестезиология отстала от анестезиологии развитых стран лет на 20. В течение последующих лет (с начала 60-х годов) приходится отчаянно догонять наших зарубежных коллег и этот процесс продолжается до сих пор. А догонять пришлось в освоении новых методов общей анестезии, создании отечественной фармакологической базы, в обучении медицинского персонала, создании новой специальности анестезиологии, а затем и реаниматологии, в развитии медицинской техники, в том числе и современных наркозных аппаратов и респираторов, следящей аппаратуры.
Боль,
природа боли. Афферентные пути.
Боль охраняет организм. Боль это функция контроля целостности тканей. Любое воздействие, нарушающее эту целостность или грозящее этим нарушением, вызывает чувство боли. Говорят, что боль является отрицательной физиологической потребностью, т.е. механизмом позволяющим уйти от травмирующего воздействия или снизить его эффект.
Все травмирующие факторы можно разделить на 2 группы: 1. прямые экзогенные разрушающие факторы, которые вызывают острую эпикритическую боль с четкой дифференцировкой ее локализации и 2. обменные факторы, нарушающие питание клеток. Чаще всего эти факторы нарушают процессы окисления. Боль, вызываемая этими факторами, четко не дифференцируется по локализации, имеет грубый, тупой характер. Такая боль носит название протопатической и связана не только с механическими повреждениями, но и главным образом, с нарушением питания органа воспалительными изменениями, нарушением обмена. Эти виды боли различаются не только по происхождению, но и по локализации и характеру афферентных рецепторов и по проводящим болевой импульс путям. Эпикритическая боль генерируется рецепторами (механорецепторами) расположенными в поверхностных слоях кожи, оболочек суставных сумок, мышц. Импульс от этих рецепторов проходит по миэлинизированным А-дельта волокнам. Протопатическая боль генерируется в более глубоких слоях кожи и других тканей и передается по немиэлинизрованным С-волокнам. Оба вида волокон идут по медиальному и латеральному пучкам задних столбов спинного мозга. Заканчиваются А-волокна в первом и третьем слоях серого вещества, а С-волокна - в желатинозной субстанции(II,III-слои). Здесь происходит первое переключение на нейроны, идущие в лемнисковой системе (А-волокна) и экстралемнисковой системе (С-волокна). Дальнейшее прохождение ноцицептивных (НЦ) импульсов осуществляется по трактам или путям спинного мозга. Этих путей два: один представляет собой так называемую спинномозговую рефлекторную дугу. Второй называется - спиноталамический тракт. Этот последний делится на две ветви: 1.палеоспиноталамический путь и 2. неоспиноталамический путь. Кроме того, выделяют ещё спиноретикулярный и спиноцервикальный тракты. Все эти пути берут начало из I-VIII слоев задних рогов спинного мозга, а заканчиваются в ядрах ретикулярной формации, таламуса, центрального серого околоводопроводного вещества (ЦСОВ), лимбических образований ретикулярной формации. Далее болевой сигнал идет к соматосенсорным зонам коры (S1,S2). Перечисленные пути формируют, уже упомянутые лемнисковую и экстралемнисковую системы. Это деление не столько анатомическое, сколько функциональное. Функция лемнисковой системы связана с быстрым проведением НЦ импульсов и по неоспиноталамическому пути и спиноцервикальному тракту в комплекс таламуса и S1 и S2 областей коры. НЦ импульсы формируют сенсорно-дискриминационную боль. В экстралемнисковой системе НЦ-поток направляется по спиноретикулярному тракту в среднюю интраламинарную и заднюю группу ядер таламуса, диэнцефальные структуры и S1, S2 области коры. Первая система представлена быстропроводящими А-дельта волокнами и является предостерегающей системой. Её основная задача - обеспечить мозг немедленной информацией о наличии повреждения, его степени и локализации. Вторая подсистема с тонкими немиэлинизированными С-волокнами действует, как напоминающая система. Генерирует медленную, диффузную, постоянную боль. Эта боль призвана ограничить активность поврежденного органа. Если к этому описанию добавить эфферентную систему, т.е. систему, обеспечивающую ответ нервных образований на афферентные болевые импульсы, то получится целостное устройство генерации боли и формирования ответов на неё. Лет 10-15 назад можно было этим и ограничить описание организации ноцицептивной системы. Однако с той поры было накоплено огромное количество фактов, которые изменили наши представления о боли и обезболивании и теперь все вышеизложенное можно рассматривать только, как введение к теме о формировании, проведении болевых сигналов и их модуляции.
Нейрорегуляторы.
Дополнения начинаются уже с момента формирования болевого импульса. Прежде всего, стало ясно, что любой повреждающий агент, в конечном счете, может вызвать хемоноцицепцию, поскольку и механическое и химическое и термическое раздражение передается на нервные окончания химическим путем. Передатчиками и возбудителями болевого сигнала являются так называемые медиаторы и трансмиттеры. В качестве первых рассматриваются вещества, образующиеся из клеточных элементов в связи с разрушением клетки. С помощью медиаторов происходит трансформация механических и других раздражений в биохимическое воздействие на трансмиттер. Назначение трансмиттеров - изменять электрохимический градиент в зоне клеточной мембраны. Это приводит к увеличению проницаемости мембраны для электролитов, в частности натрия. В результате развивается деполяризация, что и служит стартом болевого импульса. Описанный эффект может быть связан с целым рядом медиаторов. Это, прежде всего: норадреналин, гистамин, серотонин, брадикинин, кинины, простагландины, протеолитические лизосомальные ферменты. При этом действие медиаторов может быть непосредственным, но чаще опосредованным, через другие медиаторы. Например, брадикинин увеличивает активность мембранных фосфолипаз, которые разрушают мембрану и вызывают высвобождение протеолитических ферментов. Норадреналин, гистамин активируют фактор Хагемана и т.д. Поскольку потенциал покоя нервных окончаний поддерживается за счет процессов, потребляющих энергию - гипоксия способна вызвать возбуждения ноцицепции. Вообще, все причины, вызывающие боль, нарушают процессы биоэнергизма. Это: гипоксия, тепло, молекулярное сотрясение. Покой и холод, способствующие снижению энергозатрат - уменьшают боль. Основным трансмиттером является субстанция “Р”. Он действует не только в зоне формирования болевого импульса, но и на всех участках релейной передачи этого импульса, начиная с синаптической передачи в спинном мозгу, в задних его рогах, кончая синапсами среднего мозга и коры. Нужно сказать, что роль трансмиттера могут исполнять и медиаторы, и на разных уровнях передачи болевого раздражения одно и то же вещество может играть то роль медиатора, то трансмиттера. Известны также случаи одновременно действующих двух и более трансмиттеров в одном синапсе.
Антиноцицептивная система.
Вторым важным дополнением к простой схеме генерации и проведения афферентного болевого сигнала и формирования чувства боли - является открытие и обоснование возможности модуляции ноцицептивной активности, уменьшения этой активности вплоть до полной блокады боли. Модуляция НЦ афферентации происходит в соответствии с физиологической значимостью для организма болевого раздражения. Иными словами, в ЦНС имеются дискриминационные механизмы, которые способны оценить важность и опасность для организма НЦ сигнала, еще только идущего от периферии. В результате этой оценки сигнал модулируется в пути и доходит до сознания и структур, формирующих эфферентный ответ, в виде, адекватном важности и опасности повреждения. По-видимому, первым, широко известным описанием варианта модуляции НЦ импульса можно считать теорию воротного входа Мелзака и Уолла (1965г.). Суть теории состояла в том, что болевые сигналы, генерируемые в очаге повреждения, могут быть заблокированы в желатинозной субстанции возбуждением так называемых Т-клеток. Т-клетки, в свою очередь, приводятся в возбуждение под влиянием импульсов, поступающих по толстым миэлинизированным А-волокнам. В результате чувство боли не формируется. И лишь увеличение потока афферентации по А-дельта волокнам и С-волокнам снимает тормозной эффект и восстанавливает поток НЦ информации. Мы не будем входить в подробности теории Мелзака и Уолла поскольку она изобилует многими моментами, не согласующимися с современными данными. Кроме того, эта теория описывает явления модуляции НЦ стимула, которые в современной нейрофизиологии получили более точное и, главное, общее объяснение. Тем не менее, ещё раз отметим, что описанная теория, очевидно, впервые поставила и в определенной степени решила вопрос о самом существовании явления модуляции ноцицепции. Тем самым были активированы исследования в этой важной области альгологии, которые уже к настоящему времени привели к радикальному изменению наших взглядов на формирование ноцицепции и в создании представления об антиноцицепции (АНЦ) Необходимость антиноцицептивной системы для формирования противовеса системе болевой, теперь представляется очевидной. В самом деле, эволюционно чувство боли и ответная реакция на болевое раздражение возникли далеко не сразу после появления жизни на земле. Боль появилась, как механизм защиты организма от травмирующих факторов внешней среды, механизм предупреждения об опасности контактов организма с повреждающими агентами. Иначе говоря, сам организм в процессе эволюции выработал механизм защиты, а не самоповреждения, и для того, чтобы эта функция сохранилась за НЦ системой, она должна была с самого начала создаваться саморегулирующейся. Другими словами, активность болевых импульсов должна соответствовать, прежде всего, интересам организма, а не только силе травмирующего фактора. Следовательно, наряду с НЦ должна была развиться и АНЦ система, что в результате и привело к формированию не только дискриминационных, но и модулирующих устройств в ЦНС. Таким способом удалось приспособить болевой сигнал для оповещения и защиты организма и предотвратить повреждения организма и от травмирующего агента и от чрезмерного болевого стимула. Каковы же современные представления об устройстве и функции АНЦ системы. Прежде всего перечислим основные составные элементы этой системы
1. Это прежде всего рецепторный аппарат,участвующий в модуляции болевой информации в зоне релейных переключений
2. Это нейрорегуляторы - химические вещества различной природы,тропные к соответствующим рецепторам и обладающие способностью блокировать или модулировать НЦ импульсы.
3. В состав АНЦ системы нужно включить и нервные пути, по которым из центральных нервных структур приходят эфферентные сигналы,возбуждающие выделение химических модуляторов в синаптических зонах и в местах формирования болевого сигнала, в зонах травматического воздействия.
4. В АНЦ систему приходится включить и центральные структуры среднего мозга и коры, прежде всего её соматосенсорные зоны, в которых формируются эфферентные ответы на первые болевые импульсы. Иными словами, это структуры НС, в том числе и на сегментарном уровне, способные дискриминировать поступающие НЦ импульсы и формирующие ответные сигналы, направленные для модуляции НЦ потока. Не исключено, что в ближайшем будущем описанные структуры АНЦ системы пополняться, как за счет числа подсистем, так и за счет увеличения количества элементов в каждой из описанных систем. Предсказать это несложно, поскольку каждый год появляются новые сведения, пополняющие и усложняющие наши представления об этой системе
Однако, вернемся к уже известным данным. Рецепторный аппарат по современным представлениям состоит из нескольких самостоятельных, но повидимому, взаимодействующих групп
Опиатные рецепторы. Эти рецепторы были обнаружены в 1973 г. по скоплению меченого морфина и морфиноподобных веществ в определенных областях спинного и головного мозга, участвующих в передаче НЦ информации и формирующих болевую чувствительность, эмоционально-вегетативные реакции и подавляющих болевой сигнал. Это: желатинозная субстанция спинного мозга, гипоталамус, лимбические структуры и кора мозга, ретикулярная формация, ЦСОВ. Минимальная концентрация опиатных рецепторов (ОР) была обнаружена в соматосенсорных зонах коры головного мозга, максимальная - во фронтальных и лимбических структурах мозга. Опиатные рецепторы неоднородны, различают: мю-рецепторы, с которыми соединяются морфиноподобные вещества; дельта-рецепторы, тропные к энкефалинам; каппа-рецепторы, лиганды которых производные бензоморфанов;сигма-рецепторы и их лиганды фенилциклидины. Выделяют ещё и ипсилон-рецепторы. Мю-рецепторы разделяют на мю-1 и мю-2 - они локализованы в желатинозной субстанции спинного мозга, ядрах ствола мозга, гипоталамусе, таламусе, в соматосенсорных зонах коры. Дельта-рецепторов много в лимбических структурах, перегородке, гипоталамусе. Здесь же локализованы и их лиганды -мет и лейэнкефалины. Каппа-рецепторы (каппа-1 и каппа-2) содержаться в желатинозной субстанции, ЦСОВ, гипоталамусе, коре мозга.
Опиатные рецепторы, повидимому составляют самую представительную рецепторную группу АНЦ системы. Кроме этой группы рецепторов к АНЦ системе причисляют еще несколько групп: . 2. Серотонинэргические рецепторы. Расположены в зоне ядер шва, фронтальной зоне коры, перегородки, ретикулярной формации, гипоталамусе. 3. Холинэогические рецепторы, сходные по природе своего аналгетического действия с серотонинэргическими. 4. ГАМК-эргические рецепторы представлены в постсинаптических мембранах нейронов головного мозга и пресинаптических мембранах спинного мозга. Ноцицептивное воздействие сопровождается повышением уровня ГАМК и угнетением ферментативной инактивации в структурах переднего мозга. Введение ГАМК-позитивных препаратов вызывает аналгезию 5. Весьма активны адренэргические механизмы АНЦ. При сильном болевом воздейтвии активируются зоны гипоталамуса и возбуждаются адренэргичские механизмы, что и приводит к блокаде болевой чувствительности с последующим вовлечением опиатной системы. Считают, что периферическая катехоламиновая система подавляет, а центральная активирует механизмы АНЦ. Активация центральных адренэргических механизмов эфедрином вызывает аналгезию, а их блокада резерпином - снимает аналгезию. Активация дофаминергической системы усиливает морфинную анестезию, а снижение уровня дофамина уменьшает аналгезирующий эффект. Все рецепторные устройства представляют интерес и имеют значение лишь постольку, поскольку на них воздействуют определенные химические агенты, что приводит к модуляции НЦ сигналов, что собственно и составляет суть функционирования АНЦ системы. Все эти вещества можно разделить по тропизму к тем или иным рецепторам, хотя не всегда удается доказать строгую специфичность различных агентов по отношению к определенному типу рецепторов.
Опиатные
рецепторы.
Влияние на опиатные рецепторы идентифицируется по пробе с налаксоном. Если введение налаксона снимает аналгезию, вызванную предварительно введенным веществом, то это обнаруживает его тропность к опиатным рецепторам и его действие оказывается налаксон-зависимым. Если такого эффекта налаксон не вызывает - агент налаксон-независим и не является лигандом опиатной рецепторной системы. Опиоидэргические агонисты могут быть эндо и экзогенными. Эндогенные опиоиды могут быть представлены эндорфинами и энкефалинами . При этом эндорфиновая система является гормональной, поскольку действие эндорфинов (ЭД) дистантно и связано с их освобождением в кровоток. Энкефалиновую систему называют нейромодуляторной. Энкефалины (ЭК) являются комедиаторами, т. е. вторым,третьим и т. д. медиатором, работающим в синапсе. Эндогенные опиаты образуются из проопиокортина-полипептида. Под действием специфических пептидаз из проопиокортина образуются эндорфины, энкефалины и меланотропин. Класс ЭД состоит из: альфа-бета-гамма эндорфинов. При протеолизе ЭД образуются: метионинэнкефалин (мет-ЭК). Второй известный ЭК - лей-ЭК. Энкефалины являются агонистами мю и дельта-рецепторов. ЭД являются агонистами ипсилон, мю и дельта -рецепторов. Мю и каппа-рецепторы связаны с проницаемостью натриевых и кальциевых каналов. Возбуждение опиатных рецепторов может сопровождаться уменьшением входа натрия через каналы, что и приводит к удлинению периода абсолютной рефрактерности, либо к увеличению входа Са и возрастанию порога возбудимости, к удлинению периода относительной рефрактерности. Местом депонирования ЭД является гипофиз, его передняя доля.
В качестве экзогенных агонистов опиатных рецепторов можно привести множество морфиноподобных фармакологических препаратов: морфин, омнопон, фентанил, петидин и др. Имеются данные, показывающие, что кетмин может непосредственно влиять на опиатные рецепторы, имеющие SH-группы. Нейролептики реализуют свой аналгетический эффект также через опиатные рецепторы, кроме того, нейролептики налаксон-зависимы, они увеличивают высвобождение бета-ЭД: при длительном(в течение недели) введении нейролептиков определяется отчетливое увеличение содержания бета-ЭД в головном мозге. Наблюдали острое увеличение концентрации ЭК при введении галоперидола.
В связи с тем, что фенобарбитал, диазепам, пропанидид оказались полностью налаксон-зависимыми, можно говорить, что свою аналгетическую активность они реализуют через опиатные рецепторы. Закись азота, энморфан, циклопропан -частично налаксон-зависимы, следовательно эти агенты воздействуют не только на опиатные, но и на другие рецепторные образования. Изучены и конкретные механизмы воздействия опиатов на ОР. Считают, что опиаты угнетают клеточную аденилатциклазу, что уменьшает образование Цамф (циклического аденозин-моно-фосфата), в результате тормозится выделение медиаторов в синаптическую щель и, следовательно, затрудняется прохождение и даже формирование болевого сигнала. Имеется определенная связь этого механизма с формированием опиатной зависимости: дело в том, что в ответ на торможение образования цАМФ компенсаторно увеличивается активность ферментов, повышающих образование цАМФ. Примерно так обстоит дело с опиатными рецепторами и их лигандами, эндогенными и экзогенными. Что касается остальных рецепторных механизмов, то практически все они так или иначе апроксимируют свое влияние на опиатную систему, а в качестве эндогенных агонистов имеют биологические вещества, именем которых и названы рецепторные системы. Мы уже отмечали примеры связи адренэргической и опиатной систем. Они многообразны. Активация дофаминэргической системы усиливает морфинную анестезию. При болевом воздействии резко активизируется симпато-адреналовая система, в связи с чем мобилизуются тропные гормоны - бета-липотропин, который дает выход бета-ЭД. Далее идет торможение образования субстанции Р, что приводит к аналгезии.Тем же путем идут процессы АНЦ при акупунктуре.
Раздражение адренэргической системы сопровождается активацией образования серотонина и его тормозящего влияния на субстанцию Р. Известно, что подавление этой системы уменьшает уровень аналгезии. Раздражение в области ядер шва, голубого пятна, ЦСОВ приводит к глубокой аналгезии и накоплению в спинномозговой жидкости серотонина и норадреналина. Серотонин и вещества, стимулирующие его синтез, усиливают опиатную анестезию.
ГАМК-эргическая рецепторная система. К экзогенным лигандам ГАМК -эргической системы относят бензодиазепины (БД). Основной зоной приложения БД является лимбическая зона головного мозга. Кроме того, БД через ГАМК-эргические нейроны ЦСОВ тормозят проведение болевой информации уже на сегментарном уровне спинного мозга. Этим и обусловлено потенцирующее действие БД при аналгезии. Миорелаксирующий эффект БД реализуется за счет активного высвобождения глицина клетками Реншоу на уровне спинного мозга. Тормозной пресинаптический медиатор глицин подавляет проведение возбуждения к двигательным нейронам и приводит к расслаблению мышц. Кроме прочего, действие БД обусловлено подавлением восходящей системы ретикулярной формации за счет изменения физико-химических свойств в цитоплазме клетки, а также за счет угнетения синаптической передачи. Возникает функциональная дезинтеграция ЦНС, устраняется активирующее влияние ретикулярной формации на кору головного мозга и таким образом снижается уровень НЦ афферентации.
ГАМК-позитивными можно назвать и барбитураты. Их точкой приложения являются ГАМК-А(бикукулинчувствительные)-рецепторы ретикулярной формации и коры мозга. Барбитураты приводят к торможению коры и восприятия вообще, но не тормозят собственно проведение болевого сигнала (как это делают опиаты). Сосудистые реакции ослаблены из-за торможения барбитуратами сосудистого центра. Блокируется и дыхательный центр. Барбитураты ускоряют метаболизм опиатов.
Из комплекса структур, составляющих АНЦ-систему нам осталось упомянуть только о зонах дискриминирующих характер НЦ информации и о путях передачи тормозного (модулирующего) сигнала от зон дискриминации к рецепторной системе. Принято считать, что каждая структура мозга, получающая восходящую сенсорную информацию, имеет нейроны с нисходящими аксонами, по которым проводятся сигналы к нижележащим нервным структурам, способные изменять объем сенсорного потока, поступающего по афферентам. Этот принцип оказывается верным уже на сегментарном уровне спинного мозга: хорошо известно, что приходящая сюда НЦ информация изменяется выделяемыми на этом уровне модуляторами. Тот же процесс происходит и на супрасегментароном уровне, с той лишь разницей, что нисходящие регулирующие сигналы проводятся по уже упомянутым аксонам. Под действием этих сигналов, чаще всего действующих на активность субстанции Р, тормозящих высвобождение этой субстанции на уровне постсинаптических мембран, и происходит снижение активности потока болевой информации.
Чем выше уровень дискриминационной зоны, тем больше “этажей” АНЦ системы она охватывает. Таким образом, корковые отделы мозга, зоны ЦСОВ, ядер шва, ядра ствола мозга - имеют АНЦ влияние на все нижележащие синаптические уровни. Именно поэтому разрушения в зоне S1 и S2 и других центральных АНЦ структур приводят к появлению сильных неукротимых болей и гиперпатии. Кроме нервной передачи АНЦ влияний от центра к периферии, известен и гуморальный путь такого влияния. Кроме уже упомянутого опиоида ЭД, тем же путем распространяются и такие гормональные агенты, как : вазопрессин,ангиотензин, окситоцин, нейротензин. Их эффект налаксон-независим.
Механизм действия анестетиков.
Даже краткое описание основных элементов АНЦ системы дает возможность оценить действие общих анестетиков в свете их влияния на активность этой системы. Меньше других освещен в литературе механизм действия ингаляционных анестетиков. Есть указания на налаксон-зависимость этих анестетиков,однако эти сведения носят предположительный характер. Кроме того, вызывает сомнение возможность объяснить многообразное влияние этих веществ на нервные структуры только их воздействием на опиатные рецепторы. Нужно надеяться, что в недалеком будущем “много-компонентный“ характер воздействия ингаляционных анестетиков найдет свое исчерпывающее объяснение в рамках рецепторной теории обезболивания. В известной мере расшифрован нейрохимический механизм аналгезии кетамином. Своими карбоксильными группами кетамин блокирует группы тиолового фермента МАО, что сопровождается накоплением в синапсах мозга норадреналина, это, как известно, активирует АНЦ систему благодаря выделению из пресинаптических образований ЭК и ЭД. Таким образом, кетамин активирует опиатную систему через систему адренэргическую, но поскольку конечный эффект связан с опиоидами, препарат оказывается налаксон-зависимым
В последнее время достаточно полно изучен вопрос о природе обезболивания при акупунктуре и электростимуляции. Эти методы вызывают возбуждение центральных и периферических опиоидных механизмов с последующей блокадой афферентного НЦ потока. Аналгезия, вызванная акупунктурой и электростимуляцией, налаксонзависима
В заключение этого раздела лекции обсудим механизм блокады болевой чувствительности с помощью кокаиноподобных местных анестетиков.
По современным данным местные анестетики подавляют способность генерировать потенциал действия,угнетают ионную проницаемость. На уровне синапса местные анестетики тормозят транспорт нейромедиаторов и натрия через мембраны синапса и обратный захват норадреналина и холина синапсами. Некоторые авторы считают, что местные анестетики вызывают обратимую реакцию денатурации белков, нарушают окислительно-восстановительные процессы в цикле Кребса, тормозят образование медиаторов - ацетилхолина и норадреналина. Кроме того, местные анестетики являются антагонистами серотонина и гистамина.
На этом мы завершим описание нейрофизиологических механизмов боли и обезболивания. Переходим к клиническим аспектам современной анестезии. Имеется в виду описание видов обезболивания, клиническое применение различных фармакологических средств, особенности анестезиологического пособия во время операции. Определенное внимание будет уделено и аппаратуре для ведения обезболивания. Будет сделана попытка привести в соответствие с практикой и терминологию специальности.