Туляремия
Синонимы:
чумоподобная болезнь, кроличья
лихорадка
Туляремия
- облигатный природно-очаговый зооноз,
протекающий с интоксикацией, лихорадкой,
развитием лимфаденита и поражением
различных органов.
Этиология
Возбудитель туляремии Francisella tularensis относится к роду Francisella, семейству Brucellaceae. Выделяют три подвида туляремийного микроба:
а) неарктический (американский);
б) среднеазиатский;
в) голарктический (европейско-азиатский).
Неарктический подвид бактерий в отличие от остальных характеризуется высокой патогенностью для человека и лабораторных животных. Туляремийные бактерии - мелкие кокковидные и палочковидные клетки размером 0,2-0,5 мм, грамотрицательны. Содержат два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Они культивируются на желточных или агаровых средах с добавлением цистеина, кроличьей дефибринированной крови и других питательных веществ. Из лабораторных животных повышенной чувствительностью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.
Во внешней среде возбудитель сохраняется длительное время, особенно при низкой температуре: в зерне и соломе при температуре ниже 0° -до 6 мес, в замерзших трупах животных-до 8 мес. Кипячение убивает бактерии в течение 1 - 2 мин; лизол, хлорамин и хлорная известь - за 3 - 5 мин.
Эпидемиология
Для туляремии как одной из природно-очаговых зоонозных инфекций характерна триада биоценоза: возбудитель, резервуары возбудителя, переносчики - кровососущие насекомые. Природные очаги встречаются во всех равнинных ландшафтных зонах, местами в горах, чаще в умеренном поясе северного полушария. В этих очагах установлено свыше 60 видов диких животных - источников инфекции. Из отряда грызунов главными источниками инфекции являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных - овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Переносчиками возбудителя туляремии служат кровососущие членистоногие: иксодовые и гамазовые клещи, слепни, комары, блохи.
Для туляремии характерна множественность путей передачи инфекции человеку: контактный - при контакте с больными грызунами или их выделениями; алиментарный - при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов; воздушно-пылевой - при обработке зараженных зерновых продуктов, фуража; трансмиссивный - путем инокуляции возбудителя кровососущими членистоногими.
Чаще всего заболевания туляремией наблюдаются в сельскохозяйственных районах, примыкающих к поименно-болотным очагам этой инфекции. В условиях городов чаще заболевают лица, выезжающие на охоту и рыбную ловлю в эндемичные очаги, а также рабочие боен, домашние хозяйки. Восприимчивость людей к туляремии не зависит от возраста. Лица, перенесшие заболевание, приобретают стойкий иммунитет.
Патогенез
и патологоанатомическая картина
Возбудитель
туляремии проникает в организм
человека через кожу (даже внешне не
поврежденную), слизистые оболочки
глаз, дыхательные пути и желудочно-кишечный
тракт. Способ проникновения
возбудителя, его патоген-ность, доза и
иммунобиологические реакции макроорганизма
определяют развитие соответствующей
клинической формы болезни. Вслед за
внедрением возбудителя (с развитием
нередко первичного аффекта в месте
входных ворот) следует его лимфогенное
распространение. Занос туляремийных
бактерий в регионарные лимфатические
узлы и их размножение вызывают
воспалительные явления - лимфаденит.
Гибель бактерий сопровождается
высвобождением эндотоксина, который
усиливает развитие местного
патологического процесса, а при
поступлении в кровь вызывает
интоксикацию организма. Если барьерная
функция лимфатического аппарата
оказывается нарушенной, туляремийные
бактерии проникают в кровь (бактериемия)
и распространяются по всему организму.
Возникает генерализация инфекции со
специфическими поражениями
паренхиматозных органов (селезенка,
печень, легкие) и аллергизацией
организма, имеющей большое значение в
патогенезе туляремии.
В
пораженных внутренних органах и
лимфатических узлах формируются
специфические туляремийные гранулемы
бело-желтого цвета диаметром 1 - 4 мм. При
микроскопии в центре гранулем
обнаруживают участки некроза,
окруженные эпителиоидными клетками и
валом лимфоидных элементов с примесью
зернистых лейкоцитов. По внешнему виду
туляремийные гранулемы сходны с
туберкулезными; со временем они
подвергаются некрозу и замещаются
соединительной тканью. Наиболее
демонстративно гранулематозный
процесс выражен в регионарных
лимфатических узлах, где развивается
первичный лимфаденит (бубон). При
нагноении и вскрытии бубона на коже
образуется длительно не заживающая
язва.
Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации, гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.
Клиническая картина
Инкубационный период при туляремии составляет в среднем 3-7 дней. В преобладающем большинстве случаев заболевание начинается остро, внезапно, без продрома. Возникает озноб, температура тела повышается до 38-40 °С. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Развиваются упорная головная боль, головокружение, мышечные боли, слабость. . Лицо больного гиперемировано и пастозно. Отмечаются инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив. На слизистой оболочке рта могут быть точечные кровоизлияния, язык обложен. Иногда встречается экзантема - эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Обнаруживаются лимфадениты, локализация которых зависит от клинической формы туляремии (входных ворот инфекции).
Отмечается относительная брадикардия и умеренная артериальная гипотензия. У части больных на 3-5-й день болезни возникает сухой кашель. У большинства больных выявляют раннее увеличение печени (со 2-го дня) и селезенки (с 5-8-го дня).
В периферической крови в первые дни болезни наблюдается нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гематологические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличена СОЭ. Осложнения в виде нагноений существенно меняют гемограмму.
Длительность лихорадочного периода при туляремии от 5 - 7 до 30 дней. Общая продолжительность заболевания в большинстве случаев 16- 18 сут.
Клинические формы туляремии различают по локализации процесса:
I. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная,
глазо-бубонная, ангинозно-бубонная).
II. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов (легочная; абдоминальная и Др.).
III. Генерализованная форма.
По длительности течения выделяют острую, затяжную, рецидивирующую; по тяжести - легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Бубонная форма туляремии возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2-3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 1 до 10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраняет нормальную окраску.
Эволюция бубонов различна. У половины больных они медленно (1-4 мес) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3-4 нед и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, мелочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.
При язвенно-бубонной форме туляремии на месте внедрения возбудителя развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком - “кокардой”. Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.
Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.
Ангинозно-бубонная форма туляремии возникает при проникновении возбудителей с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются
за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.
Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном исследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.
Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.
1). Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренно выраженными признаками интоксикации, за-грудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10- 12 дней и заканчивается выздоровлением.
2). Пневмонический вариант легочной формы туляремии характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации и затяжным течением (от 2 мес и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.
Туляремийная пневмония отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных участках легкого).
Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры до 39-40 °С. Характерен неправильно ремиттирующий тип температурной кривой продолжительностью до 3 нед и более. У больных имеются нередко спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспленомегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40-50 мм/ч.
В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде “перчаток”, “гетр”, “воротника”, “маски”). Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8 - 12 дней. К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардио-дистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.
Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность не превышет 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.
Диагностика
В диагностике туляремии, кроме учета клинических симптомов болезни, большое значение имеет тщательно собранный эмидемиологический анамнез.
Для подтверждения диагноза применяют биологический, серологический и аллергологический методы исследования. Биологический метод заключается в заражении лабораторных животных пунктатом бубонов, соскобом со дня язвы, отделяемым конъюнктивы и кровью. Исследуемый материал вводят подопытным животным (морским свинкам, белым мышам) подкожно или внутрибрюшинно. Зараженные животные погибают от туляремии на 3-4-е сутки, иногда позднее. Из органов павших животных делают мазки-отпечатки и посевы на желточную среду для выделения возбудителя. Выделение и идентификация возбудителя туляремии проводятся в специально оборудованных лабораториях отделов особо опасных инфекций.
Из серологических методов исследования применяют РА с использованием туляремийного диагностикума. Диагностическим считается титр 1:100 и выше. Более чувствительной является РПГА.
Ранним методом диагностики служит кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном - тулярином (0,1 мл внутрикожно), которая становится положительной с 3-5-го дня болезни. Учет реакции производят через 24 - 48 ч.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальном диагнозе прежде всего следует исключить чуму в различных ее формах, сибирскую язву, вульгарный лимфаденит, фелиноз, ангину Винцента, дифтерию, туберкулез, грипп, сыпной, брюшной и возвратный тифы, малярию, сепсис и др.
Лечение
В лечении больных туляремией ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны из них стрептомицин; тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8-10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин - 0,2 г в сутки, левомицетин - 2-2,5 г в сутки. Лечение проводят длительно. После нормализации температуры антибактериальную терапию продолжают еще в течение 5 - 7 дней. При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3-5 дней, курс лечения 10-12 инъекций. Однако в последние годы вакцинотерапию не проводят в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.
Наряду с этиотропной терапией проводят патогенетическую, включающую дезинтоксикационные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям с использованием хирургических методов (вскрытие нагноившихся бубонов).
Профилактика
Важными мероприятиями в энзоотических очагах туляремии являются истребление грызунов и переносчиков, регулирование численности промысловых грызунов. В системе противотуляремийных мероприятий важное место занимает охрана источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов, жилищ от заселения грызунами.
Особое значение в природных очагах туляремии имеет проведение массовой плановой вакцинации населения живой аттенуированной вакциной. Ее прививают накожно однократно. На 5-7-й и 12-15-й день проверяют прививаемость. При отрицательных результатах прививку повторяют. Вакцинация обеспечивает иммунитет до 5, реже 10 лет.
Вакцинопрофилактику проводят лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в места, энзоотичные по туляремии.
Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо систематически проводить санитарно- просветительную работу.