назад

Гепатит А

Синонимы:

болезнь Боткина, эпидемический гепатит Гепатит А - острая энтеровирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбуди­телей, характеризующаяся воспалительными и некробиотическими изменениями в печеночной ткани и проявляющаяся синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией, клинико-лабораторными признаками нарушения функции печени и иногда желтухой.

Этиология.

Возбудитель - вирус гепатита А (ВГА, НАV) - энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Рiсоrnаviridае, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм). Геном вируса пред­ставлен однонитчатой РНК. ВГА выявляется в сыворотке крови, желчи, фекалиях и цитоплаз­ме гепатоцитов у зараженных лиц в конце инкубации, продромальном и начальной фазе периода разгара болезни и крайне редко в более поздние сроки.

ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре мо­жет сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С - несколько месяцев или лет. ВГА инактивируется при кипячении в течение 5 мин; чувствителен к формалину и ультрафиолетовому об­лучению, относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной темпера­туре через 15 мин).

Эпидемиология

ГА - антропонозная кишечная инфекция. Источ­ником возбудителей являются больные, находящиеся в конце периода инкубации, продроме и в начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживают ВГА или его антигены. Наиболь­шее эпидемиологическое значение имеют лица с инаппарантной фор­мой ГА, число которых может значительно превышать численность больных манифестными формами болезни.

Ведущий механизм заражения ГА - фекально-оральный, реали­зуемый водным, алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Особое значение имеет водный путь передачи ВГА, обес­печивающий возникновение эпидемических вспышек заболевания. Не исключается теоретически и парентеральный путь инфицирования, но он реализуется крайне редко.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осен­ний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше 1 года (особенно в 3-12 лет, находя­щиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до 1 го­да малочувствительны к заражению вследствие пассивного иммуни­тета. У большинства людей к 35-40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке крови ан­тител к ВГА (IgG - анти-ВГА), которые имеют протективное значение.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Вирус­ный ГА - доброкачественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов болезни. После заражения и первичной репликации вирус ГА из кишечника проникает в кровь. Возникшая вирусемия обусловливает развитие общетоксического синдрома в начальный период болезни и лимфогенную (и гематогенную) диссеминацию возбудителя в печень. Интимные механизмы поражения вирусами гепатоцитов изучены не достаточно полно. Основное значение в повреждении гепатоцитов и развитии воспалительных изменений в пе­ченочной ткани при ГА придают прямому цитопатогенному действию вируса и иммунным механизмам. На­рушение клеточного метаболизма, усиление процессов переокисного окисления липидов с нарушением антиоксидантной защиты сопровождается повышением прони­цаемости клеточных мембран гепатоцитов. Вследствие этого происходит перераспределение биологически актив­ных веществ: выход из клетки ферментов и ионов калия и, наоборот, приток в клетку из внеклеточной жидкости ионов натрия, кальция, что способствует гипергидратации и снижению биологического потенциала клетки.

Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распро­страняется и ив внутриклеточные органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный вы­ход активных гидролаз приводит к аутолизу клеток, что в значительной мере определяет развитие цитолиза и некробиоза гепатоцитов.

Воспалительные и некробиотические процессы разви­ваются преимущественно в перипортальной зоне печеноч­ной дольки и в портальных трактах, приводят к возник­новению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдро­мов. Ведущим синдромом при гепатитах является цитолитический, лабораторными критериями которого служат повышение активности АСТ и в большей степени АЛТ, увеличение содержания железа в сыворотке крови, а при массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной не­достаточности - падение синтеза протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина. Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется повышением уровня альфа-, бета- и гамма-глобулинов, иммуногло-булинов всех классов, изменением коллоидных проб (сни­жением сулемового титра и повышением тимолвероналовой пробы). При холестатическом синдроме в крови повышаются уровни связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НУК), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия.

Структурно-функциональные изменения в печеночной ткани при ГА носят обратимый характер. В результате развития иммунного ответа наступает элиминация ВГА и выздоровление с формированием стойкого видоспецифического иммунитета. ГА не свой­ственно развитие прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе вирусоносительства. Однако тече­ние заболевания может быть существенно модифицировано в случаях микст-инфекции с другими гепатотропными вирусами (ВГВ, ВГС и др.).

Клиническая картина.

ГА характеризуется полимор­физмом клинических проявлений. Различают следующие формы болезни:

1) по степени выраженности симпто­мов - субклиническая (инаппарантная), стертая, без­желтушная, желтушная;

2) по течению - острая, затяжная;

3) по степени тяжести - легкая, средней тяжести, тяжелая.

При заражении ВГА часто развивается субклиниче­ский инфекционный процесс (инаппарантная инфекция). В манифестных случаях болезни выделяют следую­щие периоды: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный) и реконва-лесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 21-28 дней (1-7 нед).

Продромальный период ГА продолжается в среднем 5-7 дней (с 1-2-го до 14-21-го дня) и характеризует­ся общетоксическим синдромом, который может прояв­ляться вариантами:

А). гриппоподобным (лихорадочным),

Б). астено-вегетативным,

В). диспепсическим,

Г). артралгическим,

Д). смешанными.

Наиболее часто развивается “лихорадочно-диспепсиче­ский” (по Е. М. Тарееву) вариант, для которого харак­терно острое развитие болезни с повышением темпера­туры тела до 38-40 °С в течение 1-3 дней, появление легких катаральных изменений в носоглотке, головная боль, снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня темнеет моча, приобретающая цвет пива или чая (уробилин- и холурия). В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидкой консистенции.

В этот период наряду с признаками “респираторного заболевания” у больных обычно выявляется увеличение печени и иногда селезенки, пальпация которых чувствительна. При биохимическом исследовании, как правило, обнаруживается повышение активности АЛТ, может быть повышена тимоловая проба, а при серологиче­ском - определяются антитела к ВГА (IgМ-анти-ВГА).

Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес). Наиболее полно картина болезни представлена при форме средней тя­жести, протекающей обычно с желтухой. Возникновение желтухи наблюдается после снижения температуры тела до нормального и реже субфебрильного уровня, сопро­вождается уменьшением головной боли и других обще­токсических проявлений, улучшением самочувствия больных, что может служить важным дифференциально-диа­гностическим признаком ГА. Как правило, в желтушном периоде сохраняются диспепсические симптомы, а при тяжелой форме они могут усиливаться. Больные жалу­ются на снижение аппетита, тошноту, редко рвоту, ощу­щения тяжести и распирания в эпигастральной области и правом подреберье. Дискомфорт в животе обычно уси­ливается после приема пищи.

В развитии желтухи выделяют фазы:

1. нарастания,

2. мак­симального развития,

3. угасания.

Раньше всего желтуха выявляется на слизистой оболочке рта (уздечка языка и небо) и склерах, в дальнейшем она появляется на коже, при этом степень желтушности часто соответствует тяжести болезни.

Наряду с желтухой у больных имеются признаки ас­тении - общая слабость, вялость, утомляемость. При объективном осмотре обращают на себя внимание тен­денция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов; обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В '/з слу­чаев появляется увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахолия кала. Лабораторные исследования обнаруживают характерные признаки цитолитического, мезенхимально-воспалительного и разной выраженности холестатического синдро­мов. В периферической крови выявляются лейкопения и относительный лимфоцитоз, замедленная СОЭ. В крови обнаруживаются антитела к ВГА (IgМ-анти-ВГА и IgА-анти-ВГА).

Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным

ослаб­лением признаков заболевания. Исчезновение желтухи обычно указывает на разви­тие периода реконвалесценции ГА, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1-2 до 6 мес и более). В этот период у больных нормализуется аппетит, угаса­ют астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени и селезенки, постепенно нормализуются функциональные печеночные тесты.

В определении формы тяжести заболевания наиболее существенное значение имеет наличие и выраженность синдрома интоксикации. В качестве дополнительного критерия тяжести используется уровень гипербилирубинемии и интенсивность желтухи. В подавляющем боль­шинстве случаев ГА протекает в легкой и средней тя­жести формах.

У 5-10 % больных наблюдается затяжная форма ГА продолжительностью до нескольких месяцев, харак­теризующаяся монотонной динамикой клинико-лабора-торных показателей и проявляющаяся преимущественно гепатомегалией и гиперферментемией. Как правило, за­тяжные формы ГА заканчиваются выздоровлением.

Осложнения.

У ряда больных могут развиться различные осложнения. В период угасания симптомов иногда наблюдается обострение заболевания с ухудше­нием клинических и (или) лабораторных показателей. Рецидивы ГА могут возникать в период реконвалесценции спустя 1-6 мес после клинического выздоровления и нормализации лабораторных тестов.

Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни требуют пристального внимания и тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной микст-инфекции (ВГВ, ВГС и др.) и в связи с этим хронизации заболевания.

Помимо указанных осложнений, у некоторых больных,, могут наблюдаться признаки поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы), вторичные бак­териальные инфекции с поражением легких и других органов. Описаны случаи агранулоцитоза, панцитопении, тромбоцитопении, миокардита, ухудшающих прогноз за­болевания.

В ряде случаев у больных ГА отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, постгепатитного астено-вегетативного синдрома, поражения билиарной системы при неизмененных функциональных печеночных пробах. Возможна манифестация синдрома Жильбера с повыше­нием в сыворотке крови уровня свободного билирубина при нормальных остальных биохимических показателях.

Прогноз

Обычно благоприятный. У 90 % больных исходом болезни является полное выздоровление, у ос­тальных - выздоровление с остаточными явлениями. Летальность при ГА не превышает 0,04 %.

Диагностика

Диагноз ГА устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больными ГА или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных (циклическое течение болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака - желтухи) и ре­зультатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков ГА является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде. Диагноз гепатита основывается на комплексе биохи­мических показателей, отражающих важнейшие функ­ции печени. Одним из ранних и чувствительных показа­телей нарушения пигментного обмена является увели­чение содержания уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. В кли­нической практике наибольшее значение приобрело опре­деление активности АЛТ в крови, причем диагностиче­ское значение имеет активность фермента, в 10 и более раз превышающая нормальные показатели  (0,3- 0,6 нмоль/ч×л). Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при безжелтушной фор­ме ГА. Широкое применение в практике имеет определе­ние коллоидных проб - повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

Вирусологические исследования (иммунная электрон­ная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для обнаружения ВГА-Аg эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения.

Достоверная верификация диагноза ГА достигается серологическими методами (РИА, ИФА и др.) с обнару­жением в нарастающем титре IgМ-анти-ВГА в продроме и в разгаре болезни. IgС-анти-ВГА имеют анамнестиче­ское значение.

Дифференциальная диагностика

В продромальном пе­риоде ГА дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энтеровирусной инфекции, тифо-паратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолитического, токсического и обтурационного генеза.

Лечение

Большинство случаев ГА завершается спон­танным выздоровлением, и основная часть больных не нуждается в активных лечебных мероприятиях. Больным необходимо создать условия для осуществления функ­циональной деятельности печени и самоизлечения. Это достигается комплексом мероприятий, включающих щадящий режим, рациональную диету и витаминотерапию.

Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания. Физическая нагрузка под контро­лем за клинико-биохимическими показателями разреша­ется реконвалесцентам спустя 3-6 мес после выписки из стационара.

Пища должна быть достаточно калорийной (соот­ветственно физиологической норме), содержать полно­ценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры - говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан частый (5-6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) состав­ляет 2-3 л в сутки. Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения реко­мендуют реконвалесцентам в течение 6 мес. после выпис­ки из стационара.

При наличии синдрома интоксикации у больных сред­ней тяжести и тяжелой формами ГА назначают дезинтоксикационные средства - энтеральные (полифепан, энтеродез и др.) и парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).

Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы назначают сбалансированную витаминотера­пию, включающую витамины группы В, С, жирораство­римые. С этой же целью в период ранней реконвалесцен-ции применяют метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор). По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-лабораторному наблюдению в течение 3 мес. (при наличии остаточных явлении и более).

Профилактика

Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятии. Инфицированные лица изоли­руются на 28 дней от начала болезни. Контактные лица подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В оча­гах проводится дезинфекция хлорсодержащими препа­ратами, вещи больных подвергаются камерной дезин­фекции.

Иммунопрофилактика ГА достигается применением донорского иммуноглобулина, который вводят внутри­мышечно в виде 10 % раствора по 0,75 мл для предсезонной профилактики и по 1,5 мл по эпидемиологическим показаниям. Вакцинопрофилактика ГА малоэффективна.

назад