назад

Гипертоническая болезнь (ГБ) – заболевание, ведущим признаком которого является склонность к артериальной гипертензии (АГ), не связанная с каким-либо известным заболеванием внутренних органов. Она поражает примерно 20% взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Частота АГ увеличивается с возрастом и превышает 50% среди лиц старше 65 лет. Есть данные, что 35–45%случавев заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний непосредственно связаны с АГ. Следует добавить, что изучение и использование гипотензивных средств, а также освоение новых препаратов является основным направлением при лечении АГ.

Механизм действия различных групп гипотензивных средств определяется их влиянием на разные звенья регуляции сосудистого тонуса.

Основные группы гипотензивных средств следующие:

– антагонисты кальция ;

– ингибиторы АПФ ;

– диуретики;

– антиадренергические средства центрального и периферического действия;

– вазодилататоры прямого действия.

В конце 60-х годов при изучении яда бразильской змеи Bothrops jararaca, вызвавшего коллапс у человека, были открыты пептиды, угнетавшие ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) и усиливавшие действие брадикинина. Эти исследования стали первым шагом на пути целенаправленного синтеза первого ингибитора АПФ каптоприла. Вскоре был синтезирован второй препарат этой группы – эналаприл. В настоящее время существует уже несколько десятков ингибиторов АПФ.

Ингибиторы АПФ.

1-го поколения

Каптоприл

2-го поколения

Эналаприл

Лизиноприл

Рамиприл

Периндоприл

Блокаторы АПФ являются относительно новой группой антигипертензивных препаратов. В связи с особенностями действия АПФ большое внимание в качестве лекарственных средств стали уделять веществам , влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

 Ангиотензины – пептиды, образующиеся в организме из белка плазмы (бета-глобулина) – ангиотензиногена. Ренин – фермент, образующийся в юкстагломерулярном аппарате ткани почек, под воздействием которого полипептид ангиотензиноген, не обладающий прессорной активностью, превращается в декапептид ангиотензин I, который также не оказывает прессорного действия. Однако под влиянием другого фермента (ангиотензин-превращающего или ангиотензин-конвертирующего), образующегося в лёгких, ангиотензин I превращается в октапептид – ангиотензин II, являющийся наиболее активным эндогенным прессорным соединением.

Ангиотензин II оказывает сильное сосудосуживающее действие, повышает периферическое сосудистое сопротивление, вызывает быстрое и длительное повышение АД. Кроме того он стимулирует секрецию альдостерона, а в больших концентрациях – секрецию антидиуретического гормона. Сопровождающуюся повышением реабсорбции натрия и воды и гиперволемией.

Ангиотензин II под влиянием фермента ангиотензиназы превращается в ангиотензин III, обладающий положительной инотропной активностью.

Следует учитывать, что АПФ участвует также в инактивации брадикинина, обладающего сосудорасширяющей активностью: под влиянием фермента действие эндогенного брадикинина снижается.

Все эти процессы играют важную роль не только в регуляции АД, но и в патогенезе артериальной гипертензии.

Итак, механизм действия ингибиторов АПФ заключается в

1)    снижении концентрации ангиотензина II;

2)    уменьшении секреции альдостерона и, как следствие, повышении натрийуреза;

3)    замедлении инактивации брадикинина, способствующего высвобождению простациклина, простагландина Е₂ , обладающих сосудорасширяющим действием;

4)    дилатации почечных сосудов с последующим усилением натрийуреза.

Первоначально считали, что ингибиторы АПФ действуют только при повышенном уровне циркулирующего в крови ренина и ангиотензина II. Однако они оказывают антигипертензивный эффект и тогда, когда ренин плазмы не повышен.

Ингибиторы АПФ особенно эффективны у больных с гиперренинемической АГ, реноваскулярной АГ и тяжёлой, рефрактерной к лечению АГ. Особую осторожность следует соблюдать, назначая эти препараты больным с АГ, обусловленной двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии у больных с единственной почкой. Ингибиторы АПФ считают средством выбора в лечении гипертонических кризов у больных с поражением почек при склеродермии. При мягкой или умеренной АГ эти лекарственные средства можно применять в виде монотерапии даже для лечения больных с низкой активностью ренина .Вместе с тем , средства этой группы хорошо сочетаются с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция и тиазидными диуретиками. Такие проявления побочного действия диуретиков, как гипокалиемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия и гиперурикемия значительно смягчаются под влиянием ингибиторов АПФ. Значительные преимущества ингибиторов АПФ – отсутствие выраженных побочных эффектов. На фоне их приема у больных с АГ отмечается обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Во время лечения любым ингибитором АПФ, особенно препаратами пролонгированного действия, иногда возникает сухой кашель, не связанный с бронхоспазмом.

Первым веществом, оказывающим ингибирующее действие на АПФ, был нонапептид тепротид, извлечённый из яда южно-американской змеи.

В настоящее время создан целый ряд синтетических ингибиторов АПФ.

Каптоприл (капотен, тензиомин) – первый синтетический ингибитор АПФ, применяемый в медицинской практике. До сих пор он является основным представителем этой группы лекарственных средств.

Фармакологическое действие его следующее: вызывает снижение тонуса артериол и венозных сосудов, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшает преднагрузку и постнагрузку на сердце, снижает давление в правом предсердии и малом круге кровообращения. Препарат существенно снижает АД, даже если его применяют в меньших дозах, чем обычно рекомендуют. Не оказывает влияния на обмен углеводов, мочевой кислоты, холестерина.

После приема внутрь каптоприл быстро абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается через 1 ч. При приеме препарата с пищей всасывание снижается примерно на 30-40%, поэтому его лучше назначать за 1 ч до еды. Гипотензивное действие проявляется через 60-90 минут после приема внутрь, продолжительность же действия зависит от дозы.

Метаболиты препарата не обладают фармакологической активностью, однако способны снова трансформироваться в каптоприл. Элиминируется препарат преимущественно через почки (75%); при нарушении функции почек может происходить кумуляция препарата в организме, поэтому необходимо тщательно регулировать дозы каптоприла при лечении больных с хронической почечной недостаточностью. 25% введенной дозы выводится с калом и желчью. Период полувыведения каптоприла – от 45 минут до 2 ч, его метаболитов – 9-12 ч.

Препарат проникает через фетоплацентарный барьер, в низких концентрациях определяется в материнском молоке.

Показания для применения каптоприла :

– различные формы артериальной гипертонии, в том числе резистентные к другим гипотензивным лекарственным средствам; почечные и реноваскулярные; у больных с сопутствующим сахарным диабетом или бронхиальной астмой;

– гипертонический криз (при этом рекомендуется сублингвальное применение);

– хроническая сердечная недостаточность, включая случаи резистентные к диуретикам, сердечным гликозидам, другим лекарственным средствам;

– аутоиммунные нефропатии (быстро прогрессирующие формы системной красной волчанки и склеродермии).

Режим дозирования препарата устанавливают индивидуально. Взрослым обычно при артериальной гипертонии каптоприл назначают внутрь, за 1 ч до приёма пищи, по 0,125 г 3 раза в сутки в течении 2-х недель; при недостаточном гипотензивном эффекте дозу постепенно увеличивают до 0,05 г 3 раза в сутки, затем, при необходимости усиления гипотензивного действия к монотерапии каптоприлом присоединяют тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и/или другие гипотензивные средства. Не рекомендуется превышать суточную дозу каптоприла равную 0,3 г.

При реноваскулярной и почечной гипертензии препарат назначают по 0,00625-0,0125 г 3 раза в сутки с возможным увеличением дозы до 0,025 г 3-4 раза в сутки. При снижении функции почек у больных суточную дозу уменьшают в зависимости от значений клиренса креатинина. При хронической сердечной недостаточности каптоприл целесообразно назначать, начиная с 0,00625 г 2-3 раза в сутки, затем постепенно увеличивая суточную дозу.

При гипертоническом кризе препарат назначают сублингвально в дозе 0,025 г.

Детям суточную дозу назначают из расчёта 0,001-0,002 г/кг массы тела.

Следует отметить побочные действия препарата.

Со стороны мочевыделительной системы возможна протеинурия, но она обратима. Кроме того имеются сообщения о возникновении мембранозного гломерулонефрита на фоне лечения каптоприлом. В связи с этим, если при лечении каптоприлом появляется протеинурия, превышающая 1 г/сут, его необходимо отменить.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: преходящая выраженная артериальная гипотония, тахикардия. Лечение больных, принимающих диуретические средства или больных с гиповолемией, начинают либо с малых доз каптоприла (0,00625-0,0125 г.), либо после временной отмены диуретиков, что позволяет предотвратить чрезмерную гипотензивную реакцию.

Говоря о кроветворной  системе следует отметить возможность развития нейтропении (менее 1% случаев), может возникнуть агранулоцитоз.

Со стороны ЖКТ наблюдались анорексия, металлический вкус во рту, афтозный стоматит, тошнота, рвота, диарея, холестаз, увеличение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружения, нарушения сна.

Начиная лечение каптоприлом, необходимо ежемесячно проверять уровень калия в крови. Гиперкалийемия нередко развивается у больных с нарушенной функцией почек. Есть сведения о возникновении выраженной обратимой азотемии у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.

Противопоказания:

– лейкопения

– тромбоцитопения

– беременность

– лактация

– повышенная чувствительность к каптоприлу.

При передозировке каптоприла наблюдаются следующие симптомы: выраженная артериальная гипотония, коллапс. При лечении следует перевести ноги больного в приподнятое положение, при необходимости наложить жгуты. Показана также внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия, и по показаниям – проведение гемодиализа.

Исходя из лекарственного взаимодействия следует избегать совместного назначения каптоприла с калийсберегающими диуретиками (спиронолактоном, амилоридом, триамтереном) и другими лекарственными средствами, увеличивающими содержание калия в плазме крови из-за риска развития гиперкалийемии.

Для усиления гипотензивного эффекта каптоприла рациональным считается его сочетание с празозином, большинством диуретиков, а также с апрессином, бета-адреноблокаторами верапамилом, клофелином, метилдопой, октадином, препаратами резерпина, нифедипином. При совместном применении каптоприла с циметидином (блокатором гистаминовых Н2-рецепторов) возможно возникновение периферической нейропатии.

Под влиянием нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно индометацина и ибупрофена) возможно снижение антигипертензивного действия каптоприла, что объясняется торможение синтеза простациклина в стенках артериол и ослаблением экскреции натрия. В этих случаях следует либо увеличивать дозу каптоприла, либо для достижения обезболивающего эффекта применять парацетамол, который не взаимодействует с каптоприлом.

Эналаприл. (ренитек, энам, энап). По химической структуре эналаприл близок к каптоприлу, но имеет более сложное строение. Эналаприл является “пролекарством”; в печени он гидролизуется с образованием активного метаболита эналаприлата, который собственно и является ингибитором АПФ. Эналаприл отличается от каптоприла отсутствием сульфгидрильной группы (–SH), что теоретически уменьшает опасность возникновения аллергических реакций.

Показания к применению такие же как для каптоприла: различные формы АГ, реноваскулярная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

При приеме внутрь эналаприл быстро всасывается и действует длительно. При АГ назначают в начальной дозе 5 мг 1раз в сутки. При недостаточной выраженности гипотензивного эффекта дозу можно увеличить до 10-20 мг/сут. в два приема. Максимальная доза 40 мг/сут (редко – 80 мг/сут). Больным с реноваскулярной гипертонией назначают препарат в меньших дозах в связи с более высокой чувствительностью к ингибированию АПФ, затем дозу подбирают индивидуально. При хронической сердечной недостаточности назначают в начальной дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При назначении препарата больным со сниженной функцией почек необходимо уменьшить разовую дозу или увеличить интервалы между введениями. Во всех случаях при чрезмерном снижении АД дозу снижают. Эналаприлат же можно вводить внутривенно (1,25 мг каждые 6 ч) больным, которые не могут принимать препараты внутрь.

Обычно препарат хорошо переносится больными. Большинство побочных эффектов имеет временный характер и не требует отмены препарата. Иногда возникают головокружение, головная боль, усталость, повышенная утомляемость, астения, тошнота, сухой кашель, мышечные судороги. Возможны также ортостатическая гипотония, сердцебиение, боли в области сердца. Редко – боли в животе, диарея, кожная сыпь аллергического генеза, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели, гортани (у 0,2% больных), нарушение функции почек и печени, протеинурия, гиперкалийемия, повышения активности печеночных трансаминаз, повышение концентрации билирубина в крови, нейтропения. Очень редко при использовании в высоких дозах могут возникать бессонница, нервозность, депрессия, нарушение равновесия, парестезии, шум в ушах, выпадение волос, глосситы, импотенция; у пациентов с аутоиммунными заболеваниями – агранулоцитоз.

Эналаприл противопоказан при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, при беременности. Эналаприл и эналаприлат выделяются в некотором количестве с женским молоком, в связи с чем следует соблюдать осторожность в назначении препарата кормящим матерям. Детям эналаприл не назначают.

Требуется осторожность при назначении препарата больным с двусторонним стенозом почечных артерия, больным с аутоиммунными заболеваниями, нарушением функции почек и печени, при одновременном приеме иммунодепрессантов, салуретиков, потере жидкости и солей. У больных, получавших предшествующее лечение салуретиками, высок риск возникновения ортостатической гипотонии, поэтому перед началом лечения эналаприлом необходимо компенсировать потерю жидкости и солей. Возможно снижение эффекта при одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками возможна гиперкалийемия. Эналаприл замедляет выведение лития, поэтому в случае одновременного применения с солями лития желателен контроль его концентрации в крови. Пища с большим содержанием хлорида натрия уменьшает гипотензивное действие. Сам же препарат усиливает действе алкоголя. Его следует отменить перед исследованием функции паращитовидных желез.

Лизиноприл (синоприл, привинил) – препарат эналаприла пролонгированного действия ,не требующий активации в печени. Лизиноприл снижает сопротивление периферических сосудов, приводя к снижению АД в положении стоя и лёжа примерно на одинаковую величину, без возникновения рефлекторной тахикардии. Препарат снижает АД даже при низком содержании ренина в плазме. Уровень клубочковой фильтрации у пациентов с гипертензией и нормальной почечной функцией изменяет мало.

Снижение АД отмечается через один час после перорального приёма индивидуально подобранной дозы, максимальное снижение АД наблюдается через 6 ч. Эффект лизиноприла продолжается до 24 ч после приёма. При внезапном прекращении приёма препарата не происходит быстрого увеличения АД или существенного увеличения АД по сравнению с его уровнем до начала приёма.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, получающих дигиталисную и диуретическую терапию, лизиноприл, снижая сопротивление периферических сосудов, уменьшает нагрузку на сердце, способствует снижению лёгочного давления, повышению ударного и минутного объёма крови без увеличения ЧСС, повышает толерантность к физической нагрузке.

После перорального приёма максимальная концентрация лизиноприла достигается в сыворотке крови в течение 6 – 8 ч. Не отмечено связывание лизиноприла с другими белками плазмы и его метаболических изменений. Выводится препарат через почки. Присутствие пищи в ЖКТ не сказывается на всасывании лизиноприла. Препарат не кумулирует в организме.

Показания и противопоказания для лизиноприла те же что и для каптоприла и эналаприла.

Так как лизиноприл является препаратом пролонгированного действия, то чтобы достичь оптимального гипотензивного эффекта, может потребоваться 2 – 4 недели.

При лечении АГ назначают по 10 мг лизиноприла один раз в день независимо от приёма пищи. Обычная поддерживающая доза составляет 20 мг один раз в день. Максимально допустимая доза препарата – 40 мг.

Для лечения сердечной недостаточности назначают начальную дозу – 2,5 мг.

У пациентов с нарушением функции почек дозировка подбирается от значения клиренса креатинина.

У пациентов, которым нельзя прерывать лечение мочегонными препаратами, с пониженной массой тела, с пониженным содержанием натрия в сыворотке крови, реноваскулярной гипертензией – назначают по 2,5-5 мг один раз в день.

Побочное действие может быть обнаружено со стороны сердечно-сосудистой системы. Могут наблюдаться ортостатическая гипотензия, возникновение приступов стенокардии. Кроме того возможны головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, сонливость, бессонница, депрессия и судорожные припадки.

Со стороны ЖКТ возможны боли в эпигастрии, анорексия, запор, диспепсия.

Со стороны дыхательной системы: бронхит, синусит, боли в носоглотке.

Могут наблюдаться аллергические реакции: жар, покраснение кожных покровов, ангионевротический отек лица, языка, голосовой щели, гортани, конечностей, может быть зуд.

Со стороны мочеполовой системы возможна прогрессирующая азотемия, острая почечная недостаточность. Могут возникнуть боли в суставах, плечевых мышцах, нарушение остроты зрения, васкулит.

Противопоказаниями являются:

1)    повышенная чувствительность к препарату,

2)    беременность,

3)    лактация,

4)    анамнестические сведения об ангионевротическом отеке.

У пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности с сопутствующим нарушением функции почек или без нее, ишемической болезнью сердца и болезнью сосудов головного мозга, назначение лизиноприла следует начинать при условии тщательного медицинского контроля, из-за возможности резкого снижения АД, что может привести к поражению сердечной мышцы или сосудов головного мозга. Поскольку при приеме лизиноприла возможно повышение креатинина и мочевины в сыворотке крови (у пациентов со стенозом почечной артерии и больных одновременно получающих мочегонные препараты), гиперкалийемия, то с особой осторожностью и под тщательным контролем содержания калия в сыворотке крови следует назначать препарат пациентам с нарушением функции почек и сахарным диабетом, одновременно получающим калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон, амилорид) или солезаменители, содержащие калий, из-за возможности развития гиперкалийемии. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или низким АД, прием лизиноприла может вызвать дальнейшее снижение АД, данный эффект можно предполагать и он не является основанием для приостановки лечения.

При передозировке препарата возможно развитие артериальной гипотензии, лечение которой заключается во внутривенном введении изотонического раствора хлорида натрия и проведении гемодиализа.

Эффективность и безопасность применения лизиноприла не связана с возрастом пациентов.

Рамиприл. Данный препарат снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, не изменяет существенно почечный кровоток (а в ряде случаев повышает его) и скорость клубочковой фильтрации. Рамиприл оказывает антигипертензивное действие как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме, в положении больного стоя и лежа, не вызывает компенсаторной тахикардии. Внезапная отмена препарата не приводит к быстрому повышению АД. Рамиприл обладает также кардиопротективным эффектом за счет торможения АПФ в миокарде и, возможно, за счет накопления брадикинина. Имеются данные о том, что препарат способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у больных АГ и уменьшает частоту аритмий при перфузии миокарда. Описана способность препарата предотвращать контрактильные изменения эндотелия сосудов, вызываемые высокохолестериновой диетой.

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается, пища не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию активного вещества. Максимальный уровень рамиприла в плазме достигается через 2-4 ч.

Первичный метаболизм рамиприла происходит в печени. При этом образуется фармакологически активное производное рамиприла – рамиприлат, а также другие, неактивные в фармакологическом отношении метаболиты. В этом его фармакокинетика препарата схожа с таковой у эналаприла, но в отличие от последнего сам рамиприл все же имеет ингибиторную активность в отношении к АПФ.

После ежедневного, однократного в течение дня приема препарата в дозе 0,005 г устойчивая концентрация рамиприлата в плазме достигается к 4 дню.

Около 60% препарата выводится с мочой, а 40%, преимущественно в виде метаболитов – с калом.

При нарушениях функции почек экскреция рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению клиренса креатинина.

У больных, страдающих заболеваниями печени замедляется превращение рамиприла в рамиприлат, и уровень рамиприла в плазме может увеличится в 3 раза, однако, максимальная концентрация в плазме рамиприлата не изменяется. У лиц пожилого возраста фармакокинетика препарата существенно не изменяется.

Показания к применению рамиприла следующие:

– артериальная гипертония;

– застойная сердечная недостаточность;

– профилактика случаев смертности после инфаркта миокарда.

Начальная доза препарата обычно составляет 0,0025 г, принимается однократно в течение дня, утром, натощак и запивается водой. В дальнейшем, в случае недостаточного антигипертензивного эффекта, дозу препарата через каждые три недели постепенно увеличивают и также назначают для однократного приема в течение дня. Максимальная суточная доза препарата составляет 0,01 г.

При отсутствии оптимального снижения АД могут добавляться диуретические средства.

Нужно отметить, что рамиприл обладает гораздо большим количеством побочных эффектов, чем вышеприведенные препараты. Так со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено гипотензия, коллапс и связанные с этим тахикардия, аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда, церебральный инсульт. При приеме мочегонных средств могут появляться и усиливаться нарушения функции почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности, протеинурия. Со стороны органов дыхания могут быть сухой кашель, бронхит, удушье и в отдельных случаях бронхоспазм. Поскольку метаболизм рамиприла происходит в печени, то возможны повышение уровня ферментов печени и билирубина, гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, боли в эпигастральной области и диспепсия. У части больных наблюдались аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, многоформная эритема и ангионевротический отек. Возможны самые разнообразные эффекты со стороны нервной системы. Также возможны артралгии, отеки, импотенция, повышенное потоотделение, увеличение массы тела, снижения гематокрита, лейкопения и повышение мочевой кислоты и глюкозы в крови.

Для рамиприла имеется целый ряд противопоказаний:

– повышенная чувствительность к рамиприлу;

– анамнестические указания о развитии ангионевротического отека при лечении ингибиторами АПФ;

– стеноз почечных артерий (одно- и двухсторонний);

– состояние после пересадки почек;

– гемодинамически значимый стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия;

– первичный гиперальдостеронизм;

– беременность;

– период кормления грудью;

– тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);

– проведение гемодиализа;

– заболевания печени, печеночная недостаточность.

В начале лечения и регулярно в процессе терапии препаратом контролируют число лейкоцитов, их формулу (в связи с возможностью развития агранулоцитоза) уровень гемоглобина в периферической крови, особенно часто у больных с нарушением функции почек. Больные, у которых отмечается уменьшение объема циркулирующей крови и/или дефицит натрия (например вследствие длительного применения мочегонных средств), при назначении препарата особенно подвержены опасности развития чрезмерной гипотензии. У больных с сердечной недостаточностью препарат также может вызвать чрезмерную гипотензию.

Во время лечения рамиприлом исключают проведение гемодиализа и гемофильтрации, т.к. в этом случае существует опасность развития серьезных анафилактоидных реакций. Пациентов, управляющих в период приема препарата автомобилем, предупреждают о возможности снижения концентрации внимания, особенно в начальном периоде лечения, во время смены антигипертензивных препаратов и во время приема алкоголя.

При передозировке препарата возможны следующие симптомы: тяжёлая артериальная гипотензия, брадикардия, шок, нарушение баланса электролитов, острая почечная недостаточность. При лечении передозировки пользуются общими мероприятиями: промыванием желудка, приёмом активированного угля, натрия сульфита, внутривенным введением изотонического раствора натрия хлорида, катехоламинов, ангиотензина II, применением искусственного водителя ритма (при упорной брадикардии).

При одновременном приеме антигипертензивных, мочегонных, наркотических средств или анестетиков возможно усиление антигипертензивного действия препарата. Снижение эффекта наблюдается при одновременном приеме анальгетических, нестероидных противовоспалительных средств, поваренной соли. Гиперкалийемия возможна при одновременном приеме рамиприла с препаратами калия, калийсберегающих диуретиков. При приеме с препаратами лития необходим регулярный контроль уровня лития в крови из-за возможности повышения его концентрации. При одновременном лечении противодиабетическими средствами возможно усиление сахароснижающего эффекта.

Периндоприл (престариум). Отличием периндоприла от вышеописанных является наличие наравне с антигипертензивным эффектом способности восстанавливать эластичность крупных артериальных сосудов и уменьшать гипертрофию левого желудочка.

После приема внутрь разовой средней дозы максимальный гипотензивный эффект достигается через 4-6 часов и сохраняется в течение суток. Стабилизация давления наступает после 1 месяца терапии препаратом и сохраняется в течение длительного времени.

Артерия при повышенном давлении – это артерия, которая преждевременно стареет, поэтому её состояние является важным показателем при лечении АГ. Структурные нарушения артериальной стенки при АГ следующие: гипертрофия гладкомышечных клеток, пролиферация коллагена и ухудшение состояния эластичной ткани. Престариум корригирует гипертрофию мышечного слоя артерий, уменьшая гипертрофию гладких мышечных клеток, он уменьшает количество избыточного внеклеточного коллагена, поддерживая на прежнем уровне количество внеклеточного эластина, таким образом улучшая соотношение эластин/коллаген. Препарат позволяет уменьшить левожелудочковую гипертрофию у больных гипертоников. Он нормализует коронарный резерв и повышает сократительные и релаксационные свойства папиллярных мышц.

При пероральном приеме происходит быстрое всасывание препарата. Максимальная концентрация достигается через 1 час.

В процессе метаболизма около 20% периндоприла трансформируется в активный метаболит – периндоприлат, максимальная концентрация которого в плазме достигается через 3 ч после приема. Периндоприлат выводится из организма через почки и не кумулирует в организме. У пожилых пациентов, а также у больных с почечной и сердечной недостаточностью, выведение периндоприлата замедляется.

Таким образом в показания к применению периндоприла входят артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность. При артериальной гипертонии препарат назначают в средней дозе 0,004 г/сут утром. Но при необходимости суточная доза может быть увеличена до 0,008 г.

Периндоприл отличается блестящей переносимостью даже у лиц пожилого возраста. Но больным возраста старше 70 лет рекомендуется начальная доза 0,002 г/сут. Больным с почечной недостаточностью дозу препарата устанавливают индивидуально, в зависимости от значения клиренса креатинина.

Периндоприл отличается минимальными побочными действиями: возможен сухой кашель, диспепсия и головокружение. В редких случаях – судороги, кожные высыпания.

Противопоказания к назначению: беременность, период лактации, детский период.

На сегодняшний день не было описано ни одного случая передозировки. Её симптомы, видимо, могут быть связаны с артериальной гипотонией.

Гипотензивное действие периндоприла усиливается при одновременном назначении салуретиков. При приеме препарата с калий сберегающими диуретиками повышен риск возникновения гиперкалийемии.

Ингибиторы АПФ также могут входить в состав комбинированных препаратов, например Ко-Ренитек, Энап Н, капозид.

В состав препаратов Ко-Ренитек и Энап Н входит эналаприла малеат и гидрохлортиазид – диуретик средней эффективности, способствующий уменьшению содержания ионов натрия в сосудистой стенке, чем также способствует снижению АД. Гидрохлортиазид также входит в состав капозида вместе с каптоприлом.

Кроме вышеописанных препаратов существует еще несколько ингибиторов АПФ. Большинство из них являются достаточно новыми, поэтому они ещё не обрели широкого распространения. К таким препаратам относятся моэксиприл, цилазаприл, спироприл и хинаприл.

Селективный агонист имидазолиновых рецепторов

В клинической практике чаще используются гипотензивные средства центрального действия. Принцип действия таких препаратов как клофелин и метилдофа основывается на стимулирующем влиянии на постсинаптические альфа₂-адренорецепторы нейронов области солитарного тракта, обеспечивающем достаточный гипотензивный эффект. Считалось, что достаточно новый препарат моксонидин (Цинт) также являлся агонистом альфа₂-адренорецепторов. Но недавние исследования выявили агонизм моксонидина к центральным имидазолиновым рецепторам и лишь незначительную связь его с альфа₂-адренорецепторами. Таким образом, в классификацию гипотензивных препаратов следует внести селективный агонист имидазолиновых рецепторов.

Следовательно, у моксонидина будут отсутствовать побочные действия, характерные для клофелина и метилдофы и связанные с их действием на альфа₂-адренорецепторы: сухость во рту, чувство усталости и сонливости, запор, а также кратковременное повышение давления в первые минуты приёма. Кроме того при приёме этих препаратов возможны нарушения функции печени с развитием холестаза и желтухи.

Показанием к применению моксонидина является артериальная гипертония и гипертонический криз.

Режим дозирования, длительность курса лечения устанавливают индивидуально. Чаще назначают в начальной дозе 0,2 мг один раз в сутки, лучше утром во время или после еды.

Побочные эффекты препарата сводятся к утомляемости и слабости в ногах.

Противопоказаниями к применению препарата следующие: нарушение синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости II и III степени, тяжёлые аритмии, тяжёлые формы хронической сердечной недостаточности, тяжёлые заболевания печени, тяжёлые формы почечной недостаточности, предрасположенность к ангионевротическому отеку.

По причине отсутствия клинического опыта моксонидин не следует применять при следующих заболеваниях и состояниях:

– перемежающаяся хромота;

– болезнь Рейно;

– болезнь Паркинсона;

– эпилепсия;

– беременность;

– лактация;

– детский возраст до 16 лет.

Необходим тщательный контроль состояния пациентов со сниженной функцией почек, особенно в начале лечения. Во время курса необходимо регулярное наблюдение за АД, ЭКГ, частотой сердечных сокращений и пульса. Следует соблюдать осторожность при приеме моксонидина водителям и людям, деятельность которых требует быстрых психических и двигательных реакций в связи с замедлением скорости реакции. Побочные эффекты в течение первых недель лечения могут исчезнуть самостоятельно. Резко прекращать прием препарата не рекомендуется.

Одновременное применение других гипотензивных препаратов повышает активность моксонидина. Сам препарат может усиливать действие алкоголя, транквилизаторов и барбитуратов.

В заключении реферата следует сказать о незавершенности работ по изучению фармакокинетики и фармакодинамики как ингибиторов АПФ, так и моксонидина. В настоящее время ведутся расширенные работы по изучению терапевтического действия этих препаратов, указывающие на хорошую перспективу в применении их в клинической практике.

Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос – какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики АГ? На сегодняшний день наиболее изучен эффект каптоприла, эналаприла, рамиприла и периндоприла, поэтому именно им следует отдавать предпочтение.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1)   Справочник ВИДАЛЬ // Лекарственные препараты в России., 1997.

2)   Клиническая фармакология и терапия., 1993. №4.

3)   Клиническая фармакология и терапия., 1997. №4.

4)   Терапевтический справочник Вашингтонского университета, 1995.

5)   Машковский М. Д. // Лекарственные средства. ч. 1. 1993.

6)   Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М. 1996, 272-292.

7)   Ольбинская Л. И. Фармакотерапия артериальных гипертензий. М.,1994.

8)   Br. Med. J. 293: 467, 471; 1986.

назад