Введение

Электрические повреждения являются самыми разрушительными повреждениями у детей - особенно, когда они произошли в результате действия высокого напряжения. Они не являются распространенными, но если они произошли, нужно следить, чтобы как можно меньше тканей подверглись разрушению.

С целью классификации, нужно провести границу приблизительно на цифре 1000 вольт, разделяя низковольтные и высоковольтные повреждения. Низковольтные повреждения чаще возникают когда ребенок кусает электрический шнур дома. Это ожоги с ограниченной поверхностью поражения, причиняемые вольтовой дугой или вспышкой. Повреждения, производимые высоким напряжением (больше чем 1000 вольт), также возникают дугой или вспышкой, но кроме того, причиняют большие разрушающие повреждения проводящего типа, которые могут привести к гибели ткани далеко от места контакта.

Физика

Электрические повреждения лучше всего объяснять через превращение электрической энергии в теплоту, которая затем приводит к прямому разрушению тканей. Кроме того, ток высокого напряжения оказывает прямой разрушающий эффект на клетки. Соотношение между напряжением, сопротивляемостью и током описывается в известном законе Ома:
I = E/R, где
I - равняется току в амперах,
E - напряжение в вольтах,
R - сопротивляемость в омах.

Закон Джоуля иллюстрирует отношение между током и выделением теплоты: скорость, с которой производится теплота в любой части электрической цепи прямо пропорционально сопротивляемости цепи, площади тока и длительности воздействия тока. Это математически выражается в следующем:
J = I²RT, где
J - это число Джоулей произведенной кислоты,
I - ток в амперах,
R - сопротивление в омах,
T - время в секундах.

Взаимодействие этих сил, выраженных в двух формулах, является основой для понимания внешне простого характера высоковольтных повреждений. В клинических ситуациях происходит другое, как например, колебание напряжения, типы тока, твердость контакта и сила источника и была ли кожа сухой или влажной.

Патофизиология

При высоком напряжении ток проходит через ткани тела и от источника (рана на входе) к земле (рана на выходе). Организм является проводником объема тока при наиболее выраженном повреждении ткани в местах большой плотности и высокого значения в амперах. Отсюда, больше всего страдают от повреждения конечности, чем туловище и места входа и выхода напряжения тока.

Рана на входе имеет коженую поверхность, ткани напряжены из-за коагуляции и некроза.

Рана на выходе обычно обширнее, потому что ток должен вырваться из организма, оставляя большое отверстие. Есть вероятность нескольких электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам, подвергая, таким образом, любой орган или структуру риску электрического поражения.

Дугообразные повреждения обычно сопровождаются высокочастотными повреждениями.

Дугообразные повреждения лучше всего понять, если представить разрушение тканей от выделения ионизированных частиц между полюсами различных электрических зарядов.

Дуги возникают, когда ток проходит от тела к земле или из одной части тела в другую, например, от руки к грудной стенке. Когда образовалась дуга, происходит резкое падение в напряжении, но если источник тока действует, дуга продолжается между двумя полюсами. Расстояние, за которое дуга может проходить, увеличивается на 2-3 см на каждые 10,000 вольт.

Температура дуги может подниматься на 20,000 C и обычно приводит к небольшому, скрытому поражению, которое является глубоко разрушающим.

Изменение сопротивляемость ткани на прохождение тока, производит различные повреждения, по мере движения тока в организм и от источника. Одним из способов посмотреть на загадочную картину высоковольтного повреждения - это визуализировать разницу сопротивляемости ткани (таблица 1) к току, производящего меньшее или большее количество теплоты (в соответствии с законом Джоуля) и отсюда, различный объем термального повреждения. Самое большое повреждение происходит обычно глубоко в конечностях и считается, что это происходит из-за близкого расположения к кости, которая обладает самой высокой сопротивляемостью.

Таблица 1. Электрическая сопротивляемость тканей человека (в уменьшающемся порядке)

Сопротивляемость кожи ладоней измерялась при различных обстоятельствах и продемонстрировала широкий круг ее сопротивляемости, которая может вступать в контакт с электрическим источником.

Электрическое повреждение осложняется феноменом "не освобождения" из-за тетанической сократимости мышц в контакте с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться с источником отсюда, название "не освобождение". Такие контрактуры приводят к потоку низкочастотного тока величиной над болезненным стимулом, но ниже требуется причинить тетанию дыхательных мышц (Таблица 2). Больной избегает трудной ситуации, если только он находится без сознания и падает в стороне от источника тока.

Таблица 2. Эффекты воздействия низкочастотного тока

Клиническая картина

Типы повреждений. У больных, подвергшихся длительному воздействию высоковольтного тока, при попадании в больницу обнаруживается много повреждений. Нужно не забывать, что все четыре типа повреждений от высоковольтного тока могут встречаться как поодиночке, так и вперемежку.

Глубокие проводящие электрические повреждения характеризуются глубоким массивным разрушением мышц и глубоким отеком под здоровой кожей. Кроме того, глубокие проводящие повреждения могут воздействовать на удаленные участки ЦНС и на полости грудной клетки и живота. Раны входа и выхода тока являются отличительными признаками глубоких проводящих повреждений.

Дугообразные повреждения производят локальные, очень глубокие области коагуляционного повреждения, такие как запястье, локоть, промежность и подмышечная область.

Поверхностные термические ожоги случаются при электрических повреждениях из-за вспышки или возгорания одежды, захватывая обширные участки тела и тем самым усложняя метаболическую травму больного. Такие ожоги могут действовать на проксимальные участки конечностей, требуя в последующем ампутации, образовывая нестабильные рубцы на месте будущих протезов.

Сопутствующие повреждения случаются в тех случаях, когда человека отбрасывает от источника тока или он падает с высоты. Возможные сопутствующие повреждения: интракранеальная травма, спинные повреждения, перелом длинных костей, грудные и интра-абдоминальные паренхиматозные повреждения.

Специфические ткани и эффекты на органы. Общий эффект тканей от электрических воздействий в каждой системе органа переводится в специфическое, клиническое повреждение: некоторые из них считаются острыми и угрожающими жизни, другие могут оказывать постепенное действие через месяцы и годы после несчастного случая. Ниже приводится список как острых, так и поздних эффектов высоковольтных повреждений.

Сердечные

Остановка сердца.

Фибрилляция желудочков.

Нарущение ритма.

Повреждение коронарной артерии с или без инфаркта миокарда.

Непосредственное повреждение миокарда.

Почечные

Прямое повреждение паренхимы и тубулярная дисфункция.

Вторичная острая почечная недостаточность.

Центральная нервная система

Обширное повреждение ЦНС.

Временное поражение:

·        экстрапирамидальные тракты;

·        кортекс и прилежащие участки

Состояние без сознания, конвульсии и кома.

Поздняя гемиплегия или синдром ствола головного мозга.

Позвоночник

Ранние признаки:

·        квадрипарез;

·        парапарез;

·        дистальная боль и парастесиас.

Поздняя атаксия, слабость или паралич (Синдром Панса).

Отдельные

Вазомоторная нестабильность.

Дистрофия симпатических рефлексов.

Желудочно-кишечная

Разрыв стенки живота и эвисцерация.

Нединамичный илеус и атония желудка.

Желудочные или поджелудочные язвы.

Поздняя висцеральная перфорация.

Фистула.

Панкреатит и "электрический диабет".

Прямое повреждение печени и коагулопатии.

Быстрая потеря калия.

Легкие

Остановка дыхания.

Прямое повреждение грудной стенки.

Плевральное повреждение и гидроторакс.

Долевой пульмонит.

Бронхиальная перфорация.

Пневмоторакс с переломом ребер или без него.

Офтальмология

Прямое повреждение глазного яблока.

Отторжение роговичного или оптического нерва.

Катаракта.

Световая макулопатия.

Сосуды

Непосредственное повреждение.

Поздний разрыв сосудов.

Внутреннее повреждение.

Повреждение питательных структур артерий и мышц.

Другое

Внутриутробная смерть.

Спонтанный аборт.

Острое подавление костного мозга.

Клиническое лечение

На месте происшествия

Больной, которого ударило током, теряет сознание и не вступает в контакт с источником электричества. Хотя, при попытке освободить больного, находящегося в контакте с "живым проводом", нужно быть осторожным, чтобы спасатель не стал частью электрической цепи. Также спасатель должен иметь в виду, что его может поразить электрическая дуга, поскольку ток высокого напряжения создает эту дугу вокруг пострадавшего на расстоянии 10 футов (1 фут равняется 0,33 метра). Отсюда следует, что к пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет обезврежен или убран от больного при помощи не проводящего тока предмета, например, куском сухого дерева.

Когда пострадавшего освободили, его нужно сразу осмотреть, проверить дыхание и сердечную деятельность и измерить жизненно важные показатели. Перед транспортировкой больного, который уже получает инфузионную терапию, но еще находится без сознания, нужно обращать внимание на неподвижность осевого скелета, особенно на позвоночник, чтобы не усугубить возможное повреждение спины.

При поступлении в палату оказания срочной помощи

Как и для всех больных с травмой, у больных с электроповреждениями, которые еще находятся без сознания при поступлении в палату при оказании срочной помощи, нужно вначале проверить дыхательные пути и дыхание. Если требуется эндотрахеальная интубация, (см. также трудная интубация) нужно помнить о возможном повреждении спины и не делать ничего, что могло бы ухудшить ситуацию. Трахеостомия редко бывает показана.

Сердечная реанимация бывает нужна, но многие больные, пострадавшие от остановки сердца из-за высоковольтного поражения нуждаются в реанимации на месте происшествия, иначе они не выживут до поступления в больницу.

До того, как больного привезут в больницу, нужно контролировать кровотечение из раны.

Основное лечение

Основное лечение и последующая оценка начинается после стабилизации дыхания и работы сердца.

История и физическое обследование. Нужно тщательно записать все произошедшее и всю необходимую медицинскую информацию о больном в его историю болезни. В то же самое время, нужно провести общее физическое обследование по четырем возможным категориям. Результаты обследований нужно записать в историю. На этой стадии раны нужно просто перевязать, с тем чтобы более детально осмотреть их позже.

Доступ к вене. Одновременно со сбором информации и физическим обследованием, следует поставить внутривенный катетер (желательно 15 размера) через неповрежденную ткань. Желательно поставить два таких катетера. Кровь на анализ нужно взять из одной вены, а раствор Рингер Лактата нужно переливать через другой катетер, до тех пор, пока не будет подсчитано, сколько жидкости должен получать больной.

Химический анализ крови. Должны быть взяты следующие анализы: гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, время протромбина, частичное время протромбина, натрий, калий, хлорид, бикарбонат, общий протеин, азот мочевины крови, билирубин и сердечные изоэнзимы (см. ниже). Газы артериальной крови должны браться по показаниям.

Катетер Фолея. Для больного с электроповреждением важно измерять объем и характер мочи. Кроме обычного анализа мочи, его нужно проверить на наличие гемоглобина. Равное соотношение того и другого нужно отправить на бактериологический посев.

Эндотрахеальная интубация. Такая процедура не является часто необходимой для больного, пораженного током. Однако, несколько показаний для этого все же могут присутствовать: обширные тепловые ожоги лица; подозрение на отек легких или дыхательных путей; на дыхательный дистресс у больных, находящихся без сознания; повреждение грудной клетки, требующее поддержки дыхательных путей; и раннее проявление синдрома типа респираторного дистресс-синдрома у взрослых.

Радиология. Когда состояние больного стабилизируется, разнообразные радиологические и другие исследования могут оказать помощь в планировании лечения. Рентген грудной клетки, а также другие рентгенологические исследования могут помочь в последующих и повторных обследованиях. Компьютерное сканирование также внесет полезную информацию в случае подозрения на поражение ЦНС или внутриабдоминальное повреждение.

Оценка кровообращения. Для полной оценки кровообращения в конечностях нужно использовать клинические наблюдения и применять счетчика Допплера. Если сделать лампасные разрезы в палате оказания срочной помощи, то нарушенное кровообращение улучшится. Это достигается разрезанием нечувствительных глубоко обожженных тканей по всей длине. Можно провести фасциотомию мышц для восстановления кровообращения, но этого нельзя делать в нестерильной обстановке. Лучше провести фасциотомию в условиях операционной.

Оценка раны. Нужно провести основную оценку глубины и степени повреждения. Для адекватной инфузионной терапии площадь поверхности ожога определяется при помощи Правила Девяток. Нужно определить раны входа и выхода, а также и рану, причиненную электрической дугой, затем перевязать их в операционной. Следующие моменты говорят о разрушении мышц:

Твердый, плотный отек может являться полезным руководством для определения степени разрушения мышц под нормальной кожей и может указывать на уровень ампутации.

Пониженная функция периферического нерва также означает значительное глубокое повреждение, хотя конечности выглядят нормально.

Предотвращение сепсиса. Инвазивный сепсис все же означает серьезное осложнение при повреждении током. Как местные, так и системные антибиотики, а также иммунизация играют важную роль в предотвращении сепсиса.

Усилитель анатоксина столбняка  должен вводиться во время основной фазы лечения.

Ацетат мафенида (8.5%) (Сульфамиелон) проникает глубже и предотвращает и поверхностный и глубокий рост бактерий. Это средство особенно эффективно против организмов клостридий, которые всегда представляют угрозу любому больному, у которого погибли мышцы. Сульвадиазин серебра (Сильваден) и 0.5% нитрата серебра используются в качестве местных антисептиков, но не проникают глубоко.

Пенициллин должен вводиться систематически для профилактики бета-гемолитического стрептококка.

Хирургическое очищение и устранение мертвых и безжизненных тканей, особенно мышц, все еще остается важной и эффективной мерой в предотвращении и лечении сепсиса у больных с электро-повреждениями.

назад