КИСТЬ, MANUS

Внешние ориентиры: шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, кожные складки запястья, кожные борозды и складки ладони, ладоннопальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев. Шиловидный отросток лучевой кости на 8—10 мм ниже шиловидного отростка локтевой кости. Это имеет значение для диагностики вколоченного перелома эпифиза лучевой кости, при котором шиловидные отростки располагаются на одном уровне. Рельеф ладони характеризуется двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев (thenar и hypothenar). Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Дистально она ограничена возвышениями межпальцевых подушечек. Тыльная поверхность кисти слегка выпуклая. В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. У лучевого края II пястной кости выявляется возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцей.

Границы: кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кисть человека включает области запястья, пясти и пальцев. Лучевым и локтевым краями она разделяется на переднюю (ладонную) и заднюю (тыльную) области, которые имеют свои анатомические особенности строения.

Область ладони кисти, regio palmae manus

Проекции. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки запястья. У локтевого края ладони проксимально пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее находится проекция локтевого сосудистонервного пучка. Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава. Ладонная впадина соответствует расположению ладонного апоневроза. Thenar отграничивается от нее продольной кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне запрещается выполнять разрезы. Проксимальная поперечная кожная складка ладони, соответствующая середине пястных костей, является проекцией вершины поверхностной ладонной артериальной дуги. Напротив межпальцевых складок видны три возвышения — подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий — сгибателей II—IV пальцев, проксимальная граница которых находится на уровне дистальной поперечной складки ладони. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.

Кожа толстая, малоподвижная. В ней особенно развит роговой слой. Подкожная клетчатка ячеистого строения. В подкожном слое у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы, m. palmaris brevis (рис. 22 300kB). У латерального края запястья на собственной фасции проходит г. palmaris superficial a. radialis.

Фасция в передней области запястья представлена lig. carpi volare (BNA), являющейся утолщением дистального отдела фасции предплечья. У проксимальной границы ладони в нее могут вплетаться отдельные волокна сухожилия m. palmaris longus. Продолжением сухожилия этой мышцы являются продольные тяжи ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной кости утолщение фасции образует canalis carpi ulnaris, в котором располагается локтевой сосудистонервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее(см. рис. 22 300kB). По выходе из канала артерия и нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23 450kB). На этом участке от локтевого нерва, а несколько дистальнее и от локтевой артерии отходят их глубокие ветви, которые у основания hypothenar прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточную щель срединного фасциального ложа. Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, перекинутых в виде моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между ладьевидной костью, os scaphoideum, и костьютрапецией, os trapezium, с одной стороны и гороховидной костью, os pisiforme, и крючковидной костью, os hamatum, — с другой и имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья — заднюю. Большую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus (см. рис. 23 450kB). На уровне нижнего края retinaculum flexorum от срединного нерва отходит двигательная ветвь, которая направляется латерально, прободает наружную межмышечную перегородку и подходит к мышцам I пальца, за исключением приводящей мышцы и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней третей plica thenaris.

Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она представлена ладонным апоневрозом, aponeurosis palmaris, имеющим треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются поперечные пучки, fasciculi transversi. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже отмечалось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комиссуральные отверстия, к глубоким поперечным пястным связкам, ligg. metacarpea transverse profunda, расположенным между головками пястных костей, идут вертикальные сухожильные перегородки. Они продолжаются прокси

мально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Через комиссуральные отверстия эти каналы связывают подапоневротическую клетчатку с подкожным слоем межпальцевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путями распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка вначале идет вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, образуя своеобразный заворот в виде складки, и прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное.

Латеральное ложе, (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются мышцы I пальца: поверхностно и латерально г короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней — мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмышечной перегородкой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограниченная спереди латеральной межмышечной перегородкой, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальный межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponents digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточная щель этого ложа прилежит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими межмышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической щели наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 24 430kB). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae, в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и интернирующий кожу V и лучевой поверхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической табакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25 450 kB). От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. теtacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris интернирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого' сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (общее) и лучевое синовиальные влагалища сообщаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называемой перекрестной, или Vобразной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий II— IV пальцев, vagginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костнофиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие (см. рис. 24 430Kb). Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястнофалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.

Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния (peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. Наружный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухо

жильная брыжейка (mesotendineum). В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует; При ее повреждении может возникнуть некроз сухожилия (рис. 26 400kB).

Область тыла кисти, regio dorsi manus

Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости определяется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. На ее дне можно прощупать пульсацию лучевой артерии и ладьевидную кость, к которой артерию прижимают при кровотечении. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для' иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение г. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2— 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для определения щели межфаланговых сочленений используется также продолжение линии, проходящей по середине ширины боковой поверхности проксимальной фаланги. Суставная щель пястнофаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая и допускает значительное скопление отечной жидкости, чем объясняется нередкое развитие выраженного отека тыла кисти при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает г. superficialis n. radialis, v. basilica — г. dorsalis n. ulnaris (рис. 27 530kB).

Фасция хорошо выражена. На уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum.

Под ним располагается 6 костнофиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum extensorum фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям запястья. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев (рис. 28 520kB). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и т. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum extensorum. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnagis простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiates longus et brevis. Костнофиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20— 30 мм выше retinaculum extensorum и продолжается до ладьевидной кости. Тендовагиниты этих мышц сопровождаются резкой болезненностью по ходу сухожильных влагалищ.

В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающих тыльную поверх.ность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, ограничивающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные каналы. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находится в первом межпястном промежутке на I тыльной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Червеобразные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антагонистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средней фаланг. При параличе локтевого нерва, который иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги находятся в положении разгибания, а дистальные и средние — в положении сгибания. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками. При длительной фиксации пальцев в положении разгибания (5— 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгибательной контрактуре пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea

Articulatio radiocarpea образован лучевой костью, discus articularis, и тремя костями запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibrocartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от дистального лучелоктевого, но в 40 % случаев в нем имеется щель, через которую оба сустава сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксирована по краям сочленовных поверхностей и подкрепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она нередко имеет дефекты, через которые полость сустава сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий. Синовиальная оболочка в этих участках выступает в виде дивертикулов. В области articulatio radioulnaris distalis синовиальная оболочка образует recessus sacciformis, расположенный между костями предплечья. Спереди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыльная часть сумки сустава прикрыта сухожилиями разгибателей, лежащими непосредственно на ее связочном аппарате, а с ладонной поверхности — образованиями запястного канала. Кровоснабжение лучезапястного сустава осуществляется через rete carpi palmare и rete carpi dorsale, образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостных артерий. Иннервация его обеспечивается ветвями переднего и заднего межкостных нервов.

назад