ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На нижней конечности выделяют следующие области: 1) ягодичную, regio glutea; 2) переднюю и заднюю области бедра, regiones femoris anterior et posterior; 3) переднюю и заднюю области колена, regiones genu anterior et posterior; 4) переднюю и заднюю области голени, regiones

cruris anterior et posterior; 5) переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю области голеностопного сустава, regiones articulationis talocru-ralis anterior, posterior, lateralis et medialis; 6) область тыла стопы, regio dorsi pedis; 7) область подошвы, regio plantae pedis.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA

Границы: сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине г межъягодичной складки.

Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного, бугра и верхушкой большого вертела.

Кожа вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

Подкожная клетчатка в верхненаружной части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutea-lis. В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу пп. clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщину большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце.

В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис. 29).

Фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. glutens maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius interims, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху -г- малая ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направляются кнаружи и книзу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю средней ягодичной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие почти горизонтальное направление. Мышца идет от передней поверхности крестца через большое седалишное отверстие к верхушке большого вертела. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгруше-идное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Сухожилие внутренней запирательной мышцы отделяется от нижнего края грушевидной мышцы верхней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия. Сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении.

Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica.

Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетча-точном пространстве.

Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости. Это пространство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямо-кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра, через щель под про-ксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с наружной и передней областями бедра.

Сосуды и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних поло^ вых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра.

Верхняя ягодичная артерия,

a. glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищного отверстия разделяется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу грушевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии; поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами (рис. 30).

В надгрушевидном отверстии ствол верхней ягодичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки

кровотечения, подходя к нему со стороны костного края. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам. Вместе с нижними глубокими ветвями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует. Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одно-именными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервов снаружи и половым сосудисто-нервным пучком изнутри (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцо*во-остистую связку, lig. sacrospinale и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Алькока, в котором и проходит половой сосудисто-1 нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Здесь вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, п. cutane-us femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодич-ной мышцы располагается поверхностно и при-крыт только широкой фасцией. Здесь этот нерв может быть анестезирован, причем иглу вводят через точку, расположенную посередине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

назад