ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI
Внешние ориентиры: сухожилие m. biceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые особенно хорошо выявляются при наложении жгута на плечо.
Границы:
горизонтальные линии, проведенные на 4
см выше и ниже линии, соединяющей
надмыщелки плеча (линии локтевого
сгиба). Двумя вертикальными линиями,
проведенными через оба надмыщелка,
область подразделяется на переднюю
локтевую область, regio
cubiti
anterior,
и заднюю локтевую
область,
regio cubiti posterior.
Передняя
локтевая
область
(локтевая
ямка),
regio cubiti anterior (fossa cubiti)
Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба делит область на две части — верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.
Кожа
тонкая, через нее просвечивают
поверхностные вены. Подкожная
клетчатка имеет пластинчатое строение.
В ее глубоком слое в фасциальных
футлярах, образованных поверхностной
фасцией, находятся вены и кожные нервы.
Кнаружи от sulcus
cubitalis
anterior
lateralis
располагается v.
cephalica
в сопровождении n.
cutaneus
antebrachii
lateralis.
Этот нерв, являющийся продожением
мышечнокожного нерва, в верхней
половине области лежит медиальнее v.
cephalica,
под собственной фасцией, а на уровне
локтевого сгиба его ветви прободают
фасцию и располагаются по обе стороны
от вены. На медиальном мышечном
возвышении располагается v.
basilica
в сопровождении ветвей п. cutaneus
antebrachii
median's (рис. 10). Срединная локтевая вена,
v.
mediana
cubiti,
является венозным анастомозом, идущим
снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica.
Анастомозы в этом случае имеют форму
буквы «И» или «N».
Иногда этот анастомоз имеет форму
буквы «М» в результате соединения v.
mediana
cephalica
и v.
mediana
basilica,
образующихся из v.
mediana
antebrachii.
Ветвью, прободающей собственную фасцию,
v.
mediana
cubiti
связана с глубокими венами предплечья.
При всех разнообразных вариантах поверхностных вен локтевой ямки положение этого прободающего анастомотического ствола остается постоянным. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон.
Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки, прикрепляющиеся соответственно к плечевой кости и epicondylus medialis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся располагающиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m. biceps brachii и глубже т. brachialis; в медиальном — в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхностный сгибатель пальцев, m. fleхог digitorum superficialis. Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудистонервных пучка: латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава между m. brachioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и m. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres7 а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m. pronator teres.
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же Анастомозы являются коллатеральными путями 'кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m. brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди.
Задняя локтевая область, regio cubiti posterior
Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется п. ulnaris. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель локтевого сустава.
Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. При травмах этой области или длительном давлении на нее нередко развиваются бурситы.
Фасция имеет вид апоневроза, укрепленного пучками фиброзных волокон, идущих от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится п. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m. triceps brachii и располагается в костнофиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией, прилегая к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной основе является причиной его частой травмы. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Под собственной фасцией. У латерального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii (рис. 12).
