назад

ПЛЕЧО, BRACHIUM

Внешние ориентиры: mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутренний и наружный надмыщелки плеча. У наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales lateralis et medialis, кзади от которых выявляются выпуклости головок m. triceps brachii. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется в подмышечной области, а латеральная продолжается в sulcus deltoideopectoralis.

Границы: верхняя соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, нижняя — линии, проведенной на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. Двумя вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки и практически совпадающими с sulci bicipitales lateralis et medialis, плечо разделяется на переднюю и заднюю области.

Передняя область плеча, regio brachii anterior

Проекция основного сосудистонервного пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сгиба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнее артерии. Практически проекционная линия сосудистонервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. На протяжении этой борозды прощупывается плечевая кость, к которой можно прижать артерию с целью временной остановки кровотечения. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует таковой основного сосудистонервного пучка, а начиная со средней трети идет по линии, соединяющей середину sulcus bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком. Проекция п. radialis на переднюю область плеча определяется только в нижней трети плеча, поскольку на остальном протяжении он располагается на задней его поверхности.  В  нижней трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis lateralis, которая является ориентиром для one • ративного доступа к лучевому нерву и плечевой кости.

Кожа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis. У медиального края той же мышцы находится медиальная подкожная вена руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в ее расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под нее. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica находится в одном фасциальном футляре с п. cutarieus antebrachii medialis. Он располагается медиально от нее, а на границе средней и нижней третей плеча распадается на ветви, лежащие по обе стороны от вены. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis (рис. 6).

Фасция плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости.

Переднее ложе ограничено спереди — собственной фасцией, сзади — плечевой костью, а снаружи и снутри — septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя: поверхностный — m. biceps brachii, глубокий — т. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями находится fascia brachii profunda, под которой располагается п. musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachialis и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фасцию через щель между наружным краем m. biceps brachii и т. brachialis уже как латеральный кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудистонервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и п. medianus (см. рис. 10). Фасциальное влагалище его образовано расщеплением septum intermusculare brachii mediale. Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верхней трети он лежит латерально, в средней — кпереди, а в нижней — медиально от плечевой артерии. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая объединяется с лучевым нервом, п. radialis, в сосудистонервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8). В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collaterals ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateral's ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудистонервным пучком переходит в переднюю локтевую область.

В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, образованном медиальной межмышечной перегородкой плеча, располагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит п. ulnaris, который на границе верхней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудистонервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — п. radialis. На уровне нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с a. profunda brachii уходит в щель между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь между латеральной головкой m. triceps brachii и т. brachialis, а на границе с локтевой ямкой — между m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.

Задняя  область  плеча,  regio brachii posterior

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7).

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой костью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудистонервный пучок переходит в переднее ложе.

Проекция п. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча п. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9). • A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.