ПРЕДПЛЕЧЬЕ, ANTEBRACHIUM

Внешние ориентиры: m. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Границы: верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior

Проекция a. radialis идет по линии от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Проекция п. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным над-мыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети эта линия соответствует борозде, образованной сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus, которая служит ориентиром для оперативного доступа и для проводниковой анестезии п. medianus.

Кожа тонкая, через нее просвечивают v. cephalica и v. basilica. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении отслаивается от собственной фасции. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii (рис. 15).

Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее (см. рис. 20, 21). Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит по линии sulcus radialis, а задняя — вдоль латерального края m. brachioradialis. Переднее и латеральное фасциальные ложа относятся к передней области предплечья. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально —собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый — mm. pronator teres, flexor xor  pollicis  longus,  четвертый — m. pronator carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulna- quadratus (имеется только в нижней трети предплечья). Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, ограниченное спереди  фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и т. flexor pollicis longus, а сзади — фасцией т. pronator quadratus. Латеральное фасциальное  ложе образовано медиально-передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально — собственной фасцией и сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети — m. supinator, покрытая глубокой фасцией.

В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis с сопровождающими венами и г. superficialis n. radialis (рис. 16), располагается в sulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической табакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris (рис. 17), располагается в sulcus ulnaris, ограниченной латерально m. flexor digitorum superficialis и медиально т. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медиально от нее. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator qua-dratus. У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от n. ulnaris отходит г. borsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a no выходе из этого промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь спереди от нее. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (рис. 18). Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Самый глубокий — передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, прободает membrana interossea и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpi dor-sale.

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior

Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностные вены участвуют в формировании основных стволов, расположенных на передней поверхности предплечья.

Кожная иннервация, помимо п. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. В верхней половине она имеет вид апоневроза и от нее начинаются мышцы поверхностного слоя. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий — m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями находится глубокая фасция. В верхнем отделе она тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем — плотная, а при переходе на запястье срастается с сагиттальными перегородками, идущими от retinaculum extensorum, участвуя таким образом в формировании тыльных запястных каналов. На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок — глубокая ветвь лучевого нерва, г. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior (рис. 19). R. profundus n. radialis приходит в это ложе из canalis supinatorius. Спиральный ход канала и расположение нерва в непосредственной близости к шейке лучевой кости обусловливают возможность ущемления его при переломах или вовлечения в формирующуюся костную мозоль. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку. Эта артерия по своему калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в окольном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья (рис. 20, 21).

назад